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关于调整城镇职工基本医疗保险指定慢性病部分政策的通知

二连浩特市人力资源和社会保障局 2022-03-11 13:05:11


关于调整城镇职工基本医疗保险指定慢性病部分政策的通知

二人社发〔2016〕56号              

各参保单位,定点医疗机构:

根据自治区政府办公厅《关于印发内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法等五个办法的通知》(内政办发〔2014111号)精神,为进一步提高参保人员的待遇水平,减轻门诊慢性病患者的个人负担,合理使用医保基金,增强医疗保险的保障能力,现对我市指定慢性病部分政策调整如下:

一、增加门诊慢性病病种

(一)新增慢性病病种

新增恶性肿瘤非放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗、慢性肾功能衰竭氮质血症期、帕金森氏病、干燥综合症、结核病6种指定慢性病。肾移植包括在器官移植范围内,合并为一个病种;肺结核包括在新增结核病范围内,合并为一个病种。经新增和合并病种后,我市指定慢性病病种由17种调整为21种(详见附件)。

(二)新增慢性病定额标准

恶性肿瘤非放化疗门诊封顶线为每人每年5000元;

慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗门诊封顶线为每人每年5000元;

慢性肾功能衰竭氮质血症期门诊封顶线为每人每年4000元;

帕金森氏病门诊封顶线为每人每年4000元;

干燥综合症门诊封顶线为每人每年3000元;

结核病门诊封顶线为每人每年3000元。

二、调整部分原有门诊慢性病认定标准及定额标准

(一)原高血压病(Ⅲ期)调整为高血压2级、极高危(即血压达到高血压水平,并合并脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾功衰竭、眼底出血或渗出);

(二)冠心病认定标准调整为病情诊断证明书、近两年住院病历、冠脉造影、冠脉CT等检查报告单;

(三)糖尿病认定标准调整为病情诊断证明书、近两年住院病历,确诊有两年以上病史并伴有心、肾、眼部、血管等改变的;

(四)原慢性活动性肝炎,甲、乙、丙型肝炎恢复期调整为乙型和丙型病毒性肝炎病(病情诊断证明书、近两年住院病历、肝功能正常,携带病毒不需要治疗者除外);

(五)原肺结核疗程治疗期调整为结核病(病情诊断证明书、近两年住院病历等);

(六)原脑血管意外恢复期调整为脑出血、脑梗塞恢复期(肌力在四级以下),定额标准由3000元提高到4000元;

(七)系统性红斑狼疮定额标准由3000元提高到4000元。

三、门诊慢性病实行审核审批制度

(一)慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗、器官移植术后使用抗排异免疫调节药物、癌症放化疗、癌症非放化疗、结核病五种疾病需在门诊药物治疗的,每月审批一次。上述五种慢性病患者可随时申报慢性病待遇资格,市医保局每月审核鉴定一次。经鉴定,符合慢性病认定标准的,从审批的次月起享受指定慢性病待遇。

(二)慢性肾功能衰竭氮质血症期、脑出血及脑梗塞恢复期(肌力在四级以下)、高血压2级极高危、冠心病、糖尿病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、慢性肾小球肾炎、肝硬化、干燥综合症、精神病、类风湿性关节炎、乙型和丙型病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病,股骨头坏死十六种疾病需在门诊药物治疗的,每年审批一次。上述慢性病患者每年51日至831日期间申报慢性病待遇资格,市医保局初审后,第四季度组织专家审核鉴定。经鉴定,符合慢性病认定标准的,从审批的下一年度起享受指定慢性病待遇。

(三)符合指定慢性病认定标准的参保人员,由本人或亲属持患者病情诊断证明书原件(二级医院主治医师及以上开据)到市医保局领取《指定慢性病门诊治疗审批表》,认真填写相关内容和治疗方案,同时,提供患者近两年住院病历复印件、病情诊断证明书等相关材料。

(四)指定慢性病管理实行年审制度。市医保局为享受门诊慢性病待遇的参保患者建立档案,并于每年年底对慢性病患者上一年度的就医和用药情况进行审核,连续或累计6个月未购药的,取消该患者指定慢性病待遇资格。

(五)市医保局对参保人员提供的申报材料进行核实,发现伪造病历的、在选定的定点医疗机构换取非慢性病所需药品、到其他医疗机构、药店换取其它药品、物品、补假处方底联购药或冒名顶替等骗取医疗保险基金行为的,一经查实,取消其指定慢性病待遇资格并通报批评,两年内不得重新申报指定慢性病资格。

四、本次调整自201611日起执行。本次调整未涉及的其它方面政策仍按原规定执行。

二连浩特市城镇职工基本医疗保险指定慢性病病种及定额标准明细表

序号

病种名称

认定标准

定额标准 (元)

1

肾功能衰竭尿毒症期需在门诊进行血液透析治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

5000

2

器官移植术后需在门诊使用抗排异免疫调节药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

5000

3

癌症放化疗需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

5000

4

癌症非放化疗需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

5000

5

肾功能衰竭氮质血症期需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

4000

6

脑出血、脑梗塞恢复期 (肌力在四级以下)需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

4000

7

系统性红斑狼疮需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

4000

8

帕金森氏病需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

4000

9

慢性肾小球肾炎需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

3000

10

冠心病需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历、冠脉造影、冠脉CT等检查报告单。

3000

11

结核病需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

3000

12

糖尿病需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历,确诊有两年以上病史并伴有心、肾、眼部、血管等改变的。

3000

13

高血压2级、极高危需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历、血压达到确诊高血压水平,并合并脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾功衰竭、眼底出血或渗出。

3000

14

肝硬化需在门诊进行药物治疗

病情确诊书、近两年住院病历、临床有门静脉高压和肝功能不全表现,需对症治疗的。

3000

15

干燥综合症需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

3000

16

慢性再生障碍性贫血在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

4000

17

精神病需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

3000

18

类风湿性关节炎需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历,类风湿因子呈阳性,超过6周以上的关节病变经X线检查证实的。

3000

19

乙型和丙型病毒性肝炎需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历、肝功能正常,携带病毒不需要治疗者除外。

3000

20

慢性肺源性心脏病需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书、近两年住院病历

3000

21

股骨头坏死需在门诊进行药物治疗

病情诊断证明书,X线和核磁等有关检查确诊的。

3000



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