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保险中的“免赔额”是什么?

2022-04-15 12:20:37

网友

主编,你最近一直都在说医疗险的问题,我正好有个问题想问一下。

小编

好啊,你说。


网友

之前我买过了一份医疗险,前些天看病的时候花了不到1000块钱的医药费,然后我就找保险公司去报销。但就是这么少的钱,保险公司还不给我报全,少了100多块,这是怎么回事啊?

小编

这是因为受到了免赔额的限制,今天小编就来给大家讲讲你所忽略的免赔额的问题。




免赔额是什么意思?

免赔额,顾名思义是免赔的额度,是指保险人根据保险的条件作出赔付之前,被保险人先要自己承担的损失额度。

 

为什么理赔时,还要设一个门槛?

原因大体有两点:


1、使投保人在增强责任心、减少事故发生的同时,从中享受到缴纳较低保险费的好处。


2、保险人可避免处理大量的小额赔款案件,节省双方的保险理赔费用,这对双方均有益。

 

免赔额包括几种形式?

免赔额的形式主要包括:绝对免赔额、相对免赔额、总计的免赔额、消失的免赔额、等待期(变相的免赔额)。

 


而在医疗险中,比较常用到的就是绝对免赔额和相对免赔额这两种形式。下面堂主就来敲黑板划重点,来说说它们之间的区别。


01

绝对免赔额:

绝对免赔额是定一个额度,对超过这个额度的部分进行理赔,这个额度就是绝对免赔额。


举个例子:例如刘先生生病花费了200元医疗费用,这个时候保险公司赔付的是被保险人实际花费减去绝对免赔额后的费用,也就是200-100=100元。但如果被保险人花费了99元,那么因为低于绝对免赔额,所以保险公司是不予赔付的。

 

一般来说,这种免赔额应用于每次损失。

 

02

相对免赔额:

相对免赔额是指免赔额以某个百分比或一定金额表示,如果损失低于规定的比例或金额,保险公司不承担赔偿责任,但当损失高于规定的比例或金额时,保险人将赔偿全部损失,而这个比例或金额就是相对免赔额。

 

举个例子:还是这位刘先生生病花费了300元,而相对免赔额同样为200元,那么这个时候保险公司就会理赔给刘先生300元,不作任何扣除。但如果刘先生的实际医疗花费低于200元的话,例如是199元,那么保险公司是不予赔付的。

 

通常相对免赔额较高。



但是需要注意的是,还有一种形式的免赔额小伙伴们会在健康保险中遇到,它就是总计的免赔额


总计的免赔额是把保险期内所有属于保险责任范围的损失加计在一起,如果全部损失低于总计的免赔额,保险人不作任何赔付。一旦全部损失超过总计的免赔额,保险人对所有超额部分的损失予以赔付。


在弄清了绝对免赔额相对免赔额,外加总计的免赔额之后,关于免赔额,还有些东西需要去了解,就比如说:


01

如何计算免赔额余额呢?

免赔额余额是指经过前一次理赔后,经抵扣剩余的免赔额。

举个例子,假如还是这位刘先生,和保险公司签订的合同规定的免赔额是一万元的话,如果刘先生第一次就诊产生合理医疗费用0.8万元,那么刘先生向保险公司申请理赔,保险公司虽然赔付保险金额为0元,但年度免赔却已经抵扣掉了0.8万元,由原来的1万元变为0.2万元,年度免赔额余额也就变为了0.2万元。


在同一个保单年度内,如果刘先生第二次就诊产生合理医疗费用4万元,那么刘先生向保险公司申请理赔,保险公司就得先抵扣0.2万元的年度免赔额余额后,赔付给刘先生3.8万元医疗费。


在同一个保单年度内,刘先生有了第三次就诊,产生的合理医疗费用是20万元的话,那么刘先生向保险公司申请理赔后,保险公司就得正常赔付给刘先生20万元医疗费用。


而一个保单年度后,刘先生续费,则年度免赔额又重新变回了1万元。在新的保单年度内,刘先生如果一次就诊就产生合理医疗费用20万元的话,那么刘先生向保险公司申请理赔,则保险公司在抵扣完1万元的年度免赔额后,然后会赔付给刘先生19万元医疗费用。


02

一万元年度免赔额由谁来承担?


不予以报销的这一万元免赔,是不是一定就是被保险人自己负担呢?答案是不一定的。


(1)如果小伙伴是没有任何商业医疗保险的被保险人(包括有社保的被保险人),那么则需要自行负担1万元的免赔额医疗费用;


(2)如果小伙伴是有商业医疗险的被保险人(包括同时拥有社保的被保险人),那么通过商业医疗险报销的医疗费和社保个人账户支付的额度都计入1万元免赔额内。

来源:综合自网络




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