拆解寿险 | 27保险公司为什么要核保

核保

保险公司决定是否签发保单，以及如果签发，以何种条件和价格签发的过程。

核保的定义隐含着两个要素：选择和分类。

选择是保险公司评估每件投保申请并确定准被保险人的风险程度的过程。分类是将准被保险人分配到期望损失概率与其最接近的被保险人一组。

1 风险集合与公平价格

在任何保险计划中，每个被保险人都向一个共同的基金缴费，这一基金又向遭受保险损失的被保险人支付赔偿。如果要使计划在自愿的基础上顺利运行，每个被保险人向这个基金缴纳的份额就应该建立在他（她）向该基金转移的潜在期望损失的基础上，也就是说，每个被保险人应该支付一个精算公平价格。

对于团体保险，保险公司关心的是整个团体的整体情况，而不是每个人的情况。

对强制的社会保险来说，核保是不必要的，要使保险集合顺利运行的唯一条件就是缴费数额至少必须等于受益支付。实际上，社会保险的目的之一通常就是在社会上相对富裕者和相对不富裕者之间进行一个收入再分配。

而对自愿加入的保险来说，每个被保险人从保险集合中得到损失支付补贴的可能性，就是他遭受损失的可能性。因此，被保险人缴纳的保费从逻辑上讲应该因人而异，以反映每个参与者获赔的可能性。

2 信息的重要性

死亡率和患病率高于平均水平的组被称作次标准体。

在一个自愿的保险市场上，买方和卖方之间存在的信息不对称鼓励了逆向选择。核保对阻止和发现逆向选择是必要的。

在美国，只有5%的寿险投保申请人被拒保，这不代表美国人口的可保性很高，而是表明核保基本上如我们预期和希望的那样去阻止和发现逆选择了。因为人们知道保险公司会对可保状况进行调查，那么健康状况差的人也许根本就不会申请投保，或者在回答核保询问时会更加直率。由此，保费被控制在一个合理的范围内，从而使得商业保险市场得以存在。

一项英国的研究发现，因为有核保，定期寿险购买者缴纳的保费至少比没有核保时少一半。

利用核保过程所得到的有用信息，以及通过研究使精算师和核保师对影响死亡率和患病率因素有进一步的理解，也是保险公司获得竞争优势的方式。

20世纪70年代，有一家寿险公司开始对吸烟者和非吸烟者收取不同的费率，以赢得竞争优势。现在在美国以及其他许多市场上，对吸烟者和非吸烟者进行分别定价已经是普遍之举了，有些公司还进一步将吸烟者和非吸烟者分为优良和标准两种，甚至有更精细的分类。

竞争性的保险市场不断激励保险公司去改善他们的定价与核保，从而为实现更大的消费者选择及更大的价值提供可能。

1 大的标准体群体

大多数保险公司都希望所建立的分类标准能使大比例的被保险人归入标准体群体，因为保险公司希望保证死亡率（患病率）的统计稳定、可预测，并使对不同类别的管理成本最小化。实践证明，在大多数国家，90%以上的投保申请都是以标准费率或优惠费率被接受的。同时，过分严格的标准和程序是不合理的，它们会引起过多的拒保和加费件数，会损伤营销员的士气，增加营业成本。

2 平衡次标准体群体的规模

在保险公司费率结构中所反映的次标准体等级或风险分级，需要平衡效率（等级尽可能少）和公平（等级尽可能多）这两方面，公司规模、营销目标、产品类型及其他公司政策都是考虑因素。

3 每个等级内的平衡

要使每一类别的预期损失水平保持平衡是相当困难的。研究事实证明，在考虑一些边缘投保申请时，由于代理人的压力、获得业务的渴望以及人的本性，总公司的核保师总是倾向于以尽可能低的费率进行承保。

4 被保险人之间的公平

精算公平要求对同等风险同等对待，每个被保险人所缴的保费应与他带到群体来的预期损失量成比例。

5 社会接受

保险公司使用的分类因素应该是社会可接受的。最近的研究表明，美国公众倾向于认为，核保中使用那些个人有一定选择度的风险因素（如危险嗜好和吸烟）是公平的，而使用那些个人无法控制的风险因素（如心脏病史或癌症）则是不公平的。这一结果使保险公司无所适从，因为大多数疾病都不是个人能控制的，而它们对死亡率和患病率会产生重要影响。

6 认识基础损失假设

风险分类反映了在决定保险费率时假设的死亡率（患病率水平）。如果要以标准费率来承保准被保险人，那么就要求他的期望损失相当于用来决定标准费率的期望损失。

1 寿险核保因素

年龄：年龄是确定一个人寿险费率的重要因素，但通常不是一个选择因素，除非年纪特别大或对某些险种来说特别小。

性别：大多数保险公司都向女性收取比男性更低的寿险费率，以及更高的年金费率。

健康状况：准被保险人的身体状况在核保中占有基础性的重要地位，包括体格（身高、体重）和身体多个系统的异常情况等。保险公司还会调查准被保险人的健康记录、习惯嗜好、驾车违规记录、已拥有的保险数额，以及家族病史。

吸烟：吸烟会加剧许多其他健康问题，因此是一个重要的风险因素。由于存在对吸烟事实的不实陈述，对于大额保险的申请人，会通过验尿看有无尼古丁成分来证实是否吸烟。

酒精和药物：过度饮酒与高于标准的死亡率相关联，滥用药物可能会被加费或拒保。

职业：职业风险在今天已经不像过去那么重要，许多职业加费已经降低或消除。

财务状况及投机：对于较大的保险金额，保险公司会对可保性的各个方面做独立调查，包括品德及财务状况，确定此次投保是不是投机。

其他核保因素：包括危险运动及业余活动、商业/私人/军事航空、军事活动、居住地（外国居民）等。

2 健康保险的核保因素

年龄：在长期护理保险及长期伤残收入保险中，年龄增长带来的风险增加可能与死亡率一样快。而对医疗费用保险及短期伤残收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。

性别：大多数研究表明，除了老龄（如55岁以上）以外，女性的伤残率高于男性，因而女性的费率通常高于男性。，在北美，性别基本上已经不再作为核保选择的决定因素，许多保险公司对男女提供相同的保单给付和条款，以及统一的费率。

健康状况：核保师更关注慢性疾病，以血压、脉搏和体重为特征的健康状况，考虑精神状况和家族病史，对吸烟者和非吸烟者采用不同的健康险费率。

财务状况：伤残收入保险的给付金额根据被保险人收入的一定比例来设定，同时还会设定最高限额。为了避免被保险人从伤残中获利，长期伤残收入保单会设定最严格的核保标准，长期护理保单和主要医疗费用保单次之，公司可选择续保的伤残收入保单和医疗费用保单，核保标准则相对比较宽松。

职业：伤残的概率受职业影响很大，尤其是意外伤害风险。在个人医疗费用保险中，职业通常不是费率厘定因素。

其他道德风险与逆向选择问题：在健康保险中，道德风险（投机）是特别严重的问题。被保险人的品德是决定赔付率的重要因素之一。

其他因素：包括国外旅行或定居、习惯以及休闲嗜好等。

3 核保与基因

科学似乎越来越让人相信，基因异常会引起所有疾病，或者严重影响身体从疾病或伤害中康复的能力。有些疾病只是源于遗传基因，大多数疾病源于遗传性及后天性基因异常的综合影响。

检测异常基因的可能性已经引起了人们对于保险及可保性的担心。一些人认为保险公司在对人寿与健康保险进行核保时不应考虑遗传信息。

公众担心基因测试结果的广泛使用会使原来可以标准费率获得保险的一些人被划为次标准体，甚至被拒保。然而这一结果与已经使用的与核保有关的每一科学创新的结果并无二致。对相关信息了解越多，必然会使分类更准确，如前文所述，其结果对竞争性市场而言是有好处的。

美国有几个州禁止保险公司在签发医疗费用保险时使用基因测试结果，可能的原因包括：

①医疗保健本质上被视为一种公共物品，若公民拥有更加健康的身体，则社会作为一个整体可从中获益，那么为医疗保健进行融资（投保医疗费用保险）的权利也应当获得支持，而不应受到严重干预。

②由于医疗费用保险多为团体保单、费率可调、属损失补偿性质、被视为必需品、有效期更短等理由，比起寿险及伤残收入保险，出现逆向选择的机会更少，即使出现了，其造成的结果也没那么严重。

在本书即将出版时，没有保险公司对任何险种的保险要求进行基因测试。保险公司担心的是，准被保险人拥有基因测试信息而保险公司没有，并且这种信息不对称可能会导致逆向选择。看起来，只要准被保险人不拥有此类信息，保险公司就同意目前暂不去调查它。