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如何正确选择商业健康险

张先生的妻子 2020-02-13 16:11:21

文章资料来源:方正证券


为何需要健康险


我国基本医疗保险“低水平、广覆盖”的基因定位,决定了赔付的局限性。在构成上,基本医保包括城镇职工医疗、城镇居民医疗新型农村合作医疗;在交费机制上,以参保人(雇主或雇员)为主国家补贴为辅。虽然参保基本医保的人数已超过95%,医保目录以外的药敏、医疗服务设施,以及支付标准以外的医疗费用均不予报销。

 

按世界银行2015年统计数据,我国医疗费用支出占GDP仅为5%,而同属东亚地区的韩国、日本分别为7%、11%,西方发达国家法国、德国均为11%,美国为17%。相较而言,我国医疗费用的支付力不足。而在所有的医疗费用支出中,政府出资占比60%,个人占比40%,个人支出占比仍然较高


商业健康险,这一由商业保险公司发售运作的市场化产品,则可大幅提高医疗费用支付力,解决个人医疗费用支付因难问题,预防因病致穷。然而当前商业健康险认知度仍然很低,这一风险分散工具并没有发挥其作用。截止2014年底,我国健康险保费支出占医疗费用仅2%,而美国为33%、德国10%。不论是从国家还是个人层面,推广健康险必要且重要。


健康险有哪些?如何选择健康险?


我国当前的健康险购买类别較为单一,80%为医疗险+重疾险。然而作为人身健康风险预防的大类险种,健康险还包括失能收入损失保险、护理保险等共四类子险种,分别针对不同健康风险进行风险转移,包含:重疾保险、商业医疗保险、失能收入损失险、长期护理险。


重疾保险


定义:当合同约定的重大疾病发生时进行赔付给付。重大疾病如癌症、心脏病等一旦确认将给病人带来灾难性的费用支付,以较高保额的重疾险做保障,将在疾病确诊后一次性支付保额以支付病人的各类医疗费用,并提供患者可能长时间丧失工作能力的收入补偿。在选择重疾险时,以下几点可能需要重点关注:


1、重疾险的保障范国


虽然市场上各类重疾险的名称和宣传侧重点不同,但在保险业协会的规定里,冠名重大疾病保险的产品必须包含的险种只有6类:恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遺症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病。协会同时还给出了其余19中产检重疾定义,组成市面上最基础的25类重疾保障,而这25奏重疾已覆盖导致疾病死亡的大部分情形。根据卫生统计年鉴,2015年冠心病、脑血管病、癌症这三类重疾死亡发生占比高达63%。因此,市面上众多的百种重疾覆盖产品虽然风险防范更为全面,但更多是概率较小的尾部风险,当然对应的保费收取也会略有提升。投保人可根据自己的风险偏好选。


图3:疾病死亡原因


2、分辨重疾险类别,把握期限与给付形态。


表面上,市场上重疾险琳琅满目各有不同,实际区分标准有两个:按产品期限、按给付形态(上面我们已经说明险种覆盖面并足以作为核心区分标准)。


按产品形态分为定期产品、终身产品:


1)定期产品:被保险人在固定期间内提供保障,固定期间可按年数确定或按被保险人年龄确定。


2)终身产品:为被保险人提供终身保障。


按给付形态分独立型、附加给付型、提前给付型:


1)独立型:主要针对重大疾病提供保障,不包合死亡保障。当被保险人在保险期间罹患约定重大疾病时,保险公司给付保险金,保险合同终止。这类产品較简单,保费较低。


2)附加给付型:作为寿险的附加险,当保险人在保险期间罹患约定重疾时,保险公司给付重疾保险金,保单继续有效,被保险人身故时再给付死亡保险金。这类产品优势在于死亡保障不因重疾给付而减少,但保费较昂贵。


3)提前给付型:产品包含重大疾病和死亡责任,当被保险人在保险期间罹患约定重大疾病时,提前领取一定比例保险金额,剩余部分在被保险人身故时由受益人领取。如果被保险人没有发生重大疾病,则全部作为身故保险金。

 

医院上都有限制,报销比例有限制(根据平均工资设最高限额),受保药品和治疗项目有限(医保目录)。而商业医疗保险虽有保领上限但这一额度由自己设定;同时也打破了医保目录、医保地城的限制(通常国内医院为二级及以上公立医院即可),是应对所有超过基本医保和企业补充保险的费用支出的良方。



商业医疗保险


定义:当投保人发生合同约定的医疗行为后,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。这里需要再解释下医疗保险的三大支柱:


1)基本医疗保险,

2)补充医疗保险(企业支付),

3)商业医疗保险。其中基本医疗保险、补充医疗保险在看病地域、看病。


商业医疔保险的费用分担方式


分为:费用补偿型、费用津贴型,两者之间不存在冲突,可以根据自身的保障基础来按需选择。


1)补偿型医疗保险:是我们平日接触最多的医疗保险,赔付金额参考保险人医疗期间的实际花费,通常实际理赔金额低于或等于保险人的实际费用。


2)津贴型医疗保险:通常作为附加险存在,不论实际治疗花费多少,保险公司按照合同规定补贴标准定额赔付。

 

在购买时,报销型医疗保险有限考虑低免赔额和高赔付率者,以在医疗风险降临时获取尽可能多的赔偿金;津贴型医疗保险要关注医疗津贴给付天数和免赔天数,投保时优先考虑免賠天数少而给付天数多和给付额度较高者。另外需要注意的是,报销型医疗保险医药费的报销遵循补偿原则及不可重复报销原则,即各家公司为某一客户报销的医药费加总不可能超过客户自费所付医药费的100%:而津贴型医疗保险理赔时无需提供发票,可重复理赔。


补偿医疗保险关注报销范围与报销比例


特别留意保险责任免赔额、保额、是否限社保用药、等待期、免责条款、续保情况。

 

按偿付方向分,商业医疗保险主要分为普通医疗保险、住院医疗保险手术医疗保险和综合医疗保险。其中综合医疗保险最为全面,费用范围包括医疗和住院、手术等一切费用,但所需保费也最高。按赔付方式分,商业医疗保险包括费用报销型医疗保险、定额给付型医疗保险,前者通常有免赔额,后者通常有免赔天数。

 

报销型医疗保险:与重疾险的给付功能不同(发生合同约定的重大疾病即获得相应保额保险金),报销型医疗险定位于损失补偿,在规定的最高保额之内,按被保险人所发生的费用按比例偿付。

 

赔付金额通常=(保险责任范围内的医疗费用-社保报销-其它商业保险已赔部分-免赔额)*补偿比例。各类险种的免赔额不一样,有些可能为0;补偿比例按有医保和无医保相差较大,若有医保补偿比例可高达90%甚至100%,否则多为60%


高端医疗保险的保障力度、保障范围均高于中端医疗保险:


1)就医范围上可选择全球承保;


2)就医地点上可不限于公立医院普通部,公立医院特需部、国际部、国际医院、私立医院费用同样可以报销;


3)可免现金结算(直付结算),保险公司网络医院内直付,免去后续繁琐的理赔流桯;


4)保障范围突破医保目录,涵盖了自费药进ロ药、进口医疗器械、中医理疗费用,甚至看牙、体检、生育费用,只要是“医疗必须”无论是全球紧急救援、精神疾病等都可以赔付从普通商业医疗保险到高端医疗保险,保障范围拓宽、保额提升保障力度增强,但所需保费也同样水涨船高。

 

商业医疗保险保费承担将动态变化,如实告知责任也同样生效。


短期险虽然可以通过每年续保,变相能提供一年以上的保险期间但若产品停售产品则不可再续保。同时,今年保监会“19号文”也明确将“保证续保”等概念列入负面清单。此外,即便可连续投保,保险费率无法一致,会因年龄变化、是否交社保等因素改变。



失能收入损失险


这是个大众比较陌生的险种,翻阅各大保险公司产品目录可能也寻之不得,但确是海外成熟保险市场的重要组成。

 

从字面意义来看这是当被保险人发生合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失时,保险公司提供一定时期的保险金,以预防收入减少或中断的风险。在德国、美国、英国等成熟保险市场,失能收入损失险已成为工业化国家应对劳动者失能风险的重要措施,大部分由雇主投保,是补充社会保障体系的必不可少的组成部分。根据美国人寿保险协会的调查,商业失能收入损失保险在2007年的保费收入为220亿美元,约占总保费收入的5%左右。

 

失能收入损失险一般分为两种,一种是补偿因疾病造成残疾而导致的收入损失;一种是补偿因伤害而导致残疾的收入损失。在实践中因疾病导致残疾比因伤害造成残疾更多见一些。

 

海外大部分失能收入险由雇主为员工购买,已在保障和留住人オ,降低劳动成本;但我国目前尚在人口红利期,劳动成本本就低廉,雇主在基本社保压力下能够为员工购买的补充福利有限。但对个人而言,灾难性疾病的低龄化、养老负担的加重、个人杠杆的加大,都对失能收入损失保险这保障断层的补充提出了更迫切的需求。


长期护理险


这是另一在我国健康险市场缺失的险种,主要是为被保险客户在丧失日常生活能力、年老患病或身故时,侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排,比如六项中的三项或三项以上已不能满足。这里所指的六项基本日常生活活动是指:穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡。

 

长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级,价格也由高到低。长期护理险的给付期限有一年、数年和终身等几类不同选择,自然也是保障期限越长保费越贵。国内市场上也有一些险企在做长期护理险,但由于没有固定的核定标准,导致险企在这方面的投入大、收费高。

 

載至2016年底,我国60岁以上老年人已达2.3亿。其中,有4000万是生活不能自理、长期患病卧床甚至是植物人的失能、失智老人。据中国保险行业协会发布的《2016中国长期护理调研报告》显示,全国7%的家庭有需要长期护理的老人,绝大部分由配偶、子女或亲成照料,还有一些老人选择长期住院,既浪费了专业医疗资源,也加重了家庭负担。建立长期护理保险制度既是为了履行社会责任,也是引领保险业务发展的重要一环。


需要购买哪种疾病险,多少保障额度算合理


购买类型上,伴随财富积累和年龄的增长,不同时期下风险变化和保障诉求不同。

 

从购买时间顺序上来说,持续终生的风险主要是意外伤害风险,并在幼年和老年时期表现得更为突出,而中年时期的主要风险为工作能力丧失风险,该风险在老年时期将转換为生活能力丧失风险。中老年常见风险还包括重大疾病风险、看护照料风险、财富转移风险。

 

因此结合不同时期的财富状况、风险程度和承受能力,个人及家庭的风险保障需求可以转換为保险需求,体现在保险产品方面,包括意外伤害保险,两全险、年金、失能险,投连险、分红保险医疗保险(含大病保险)、长期护理保险和遗产类寿险。


图4:人身险规划路径


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