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(拍案惊奇)等待期内被保险人被确诊为甲状腺结节, 重疾险保险公司仍担责

险法客栈 2020-03-25 16:05:24

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【案号】

2016)京04民终95

2016)京7101民初181

 

【裁判主旨】

被保险人在等待期内确诊为甲状腺结节,经鉴定该甲状腺结节系甲状腺乳头状癌导致,即甲状腺结节不是重大疾病的相关疾病,甲状腺乳头状癌发生在等待期后,保险公司应当承担重疾险的保险责任。

 

【案情】

一、保险情况

1.2015617日,XX为其丈夫XX保险公司投保了某人身保险附加重大疾病险,保险金额500000元;保险合同成立及生效日为20156170时。

2.保险条款约定等待期为90日,如果在等待期发生保险事故,保险公司不承担保险责任,退还附加险合同的现金价值,附加险合同终止


二、事故情况

2015823日,王XX感觉身体不适到社区医院就诊,医生建议去专科医院做检查;

XX2015826日到协和医院检查,超声诊断报告显示:甲状腺多发实性结节伴微小钙化,Ca可能性大,双侧颈部多发淋巴结肿大,部分伴钙化,右侧较大者伴囊性变,转移Ca可能性大;医生处置建议手术;

2015828CT报告显示“甲状腺双叶结节影,边界欠清,甲癌?请结合临床”;

2015916日超声诊断报告:甲状腺多发实性结节伴微小钙化,Ca可能性大,双侧颈部及气管周围多发淋巴结肿大,部分伴钙化,右侧较大者伴囊性变,转移Ca可能性大;

2015917日甲状腺右叶中部背侧穿刺病理显示意义不明确的细胞非典型病变,可疑甲状腺乳头状癌;

XX2015925日至2015929日在北京协和医院第1次住院,入院及出院诊断为甲状腺乳头状癌、双侧颈部淋巴结转移癌可能、右侧声带麻痹、肝脏病待查;

20151019日至20151026XX2次住院,并于20151022日实施双侧甲状腺及峡部切除、颈淋巴结清扫、甲状旁腺移植术手术。术前诊断:双侧甲状腺结节甲状腺癌?左颈部淋巴结转移?右侧声带麻痹;术中病理显示(左甲状腺)甲状腺乳头状癌(多灶),(右甲状腺)甲状腺乳头状癌;术后诊断:双侧甲状腺乳头状癌、双侧颈部淋巴结转移?右侧声带麻痹。出院诊断:甲状腺乳头状癌、双侧颈部淋巴结转移癌可能、右侧声带麻痹。20151022日彩色病理检查报告病理诊断显示为(左甲状腺及结节)甲状腺乳头状癌(多灶,经典型),倾及甲状腺旁软组织,(右甲状腺)甲状腺乳头状癌(经典型)。

 

三、诉讼情况

XX保险公司进行理赔,保险公司认为王XX等待期内发生因导致重大疾病的相关疾病就诊,保险公司不承担赔偿责任。

XX认为其被确诊为甲状腺乳头状癌的时间为2015929日,已经超过等待期的最后一日即2015914日,重大疾病应以专科医生的明确诊断为准,重大疾病的相关疾病也应由专科医生明确诊断,而不是被保险人的初次就诊日期。XX在被确诊为甲状腺乳头状癌时,已经过了合同约定的等待期,XX在等待期内被诊断为甲状腺结节,并非合同约定的重大疾病且甲状腺结节与甲状腺乳头状癌之间并不存在必然的因果关系不能因为XX的前后就诊系同一部位而直接认定两者之间存在“导致”关系,即不能直接认定甲状腺结节系导致甲状腺乳头状癌的疾病。

保险公司则认为,XX2015826日确诊的是甲状腺结节,属于合同约定与重大疾病有相关关系的疾病。826日的超声诊断报告,说明XX甲状腺结节伴钙化,甲癌可能性大,828CT影像报告单,也是怀疑甲状腺癌。828日的超声诊断报告显示甲状腺结节伴钙化,甲癌可能性大说明XX是甲状腺结节,且转化为癌症的可能性大。超声报告、穿刺报告、CT诊断报告和最后确诊的病理检验结果,是从浅到深的诊断手段,从最后的诊断看,之前的甲状腺结节在诊断报告之日就已经发生,结节与癌之间具有因果关系或者说当时的结节就是癌症,但是由于超声诊断的局限性,并不能进行组织切片这种病理检查,所以超声报告只能出具甲状腺结节的诊断,并提示癌症的可能性大。

保险公司提出对王XX所患甲状腺结节与甲状腺乳头状癌的相关性进行鉴定,法院依法进行了委托,司法鉴定意见书分析说明部分记载,甲状腺结节是指由多种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的肿块,引起甲状腺结节的常见病有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等。甲状腺乳头状癌系甲状腺腺癌的一种,此类腺瘤包括单纯性乳头状癌和混合型乳头状癌,临床最常见、恶性度也最轻,乳头状癌是所有甲状腺癌中生长最缓慢的,可在甲状腺内局限数年,病灶可经腺内淋巴管扩散至腺体的其他部位或局部淋巴结,对于甲状腺结节性质可结合超声波显像、CT检查、穿刺细胞学检查、切除肿物行病理学检查等方法予以诊断,其中对切除肿物行病理学检查是确诊甲状腺结节性质的金标准。

被鉴定人王XX2015826日至北京协和医院就诊,初步诊断为甲状腺结节,后经多次CT及超声等检查可以确定被鉴定人存在甲状腺结节,考虑甲状腺癌可疑,但在未行病理学检查的情况下无法明确导致被鉴定人甲状腺结节的病因。被鉴定人于20151022日行双侧甲状腺及峡部切除,颈淋巴结清扫,甲状旁腺移植术,术中及术后病理学检查均证实被鉴定人系双侧甲状腺乳头状癌。

综上所述,被鉴定人王XX经双侧甲状腺及峡部切除术中及术后病理学检查证实其患有甲状腺乳头状癌,且根据现有病历资料被鉴定人不具备其他导致甲状腺结节的病因,其甲状腺结节应系甲状腺乳头状癌所致,两者间存在直接因果关系。鉴定意见:被鉴定人王XX所患甲状腺结节系甲状腺乳头状癌所致,两者间存在直接因果关系。

 

【裁判结果】

一审法院判决保险公司向王XX支付保险金,二审法院维持一审判决。

 

【裁判理由】

一、一审

本案争议的焦点是王XX是否属于保险合同等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊的情况。

经核实,×××保险合同于2015617日成立并生效,则合同的等待期最后一日应为2015914日。

XX2015823日在社区医院被确诊为甲状腺结节并被要求到专科医院进行进一步诊断,直至等待期的最后一日2015914日期间,一直对所患甲状腺结节进行不断的诊断和检查,司法鉴定中心鉴定意见指出,对于甲状腺结节性质可结合超声波显像、CT检查、穿刺细胞学检查、切除肿物行病理学检查等方法予以诊断,其中对切除肿物行病理学检查是确诊甲状腺结节性质的金标准。XX2015925日至929日第一次入院被协和医院专科医生(保险合同中也明确了重大疾病的诊断应以医院专科医生做出为准)确诊为甲状腺乳头状癌,至第二次入院的20151022日进行双侧甲状腺及峡部切除、颈淋巴结清扫、甲状旁腺移植术手术,并通过对切除肿物行病理学检查的方式确定为(左甲状腺及结节)甲状腺乳头状癌(多灶,经典型),倾及甲状腺旁软组织,(右甲状腺)甲状腺乳头状癌(经典型)。这种检查方式被认为是确诊甲状腺结节性质的金标准,因而也是更权威可信的标准,XX此前所做的超声诊断报告、CT影像报告等,均显示为疑似甲状腺癌、甲癌可能性大,而未给出明确的诊断,其被确诊为甲状腺乳头状癌的时间无论是第一次入院的2015929日还是进行手术的20151022日均已经超过了保险合同规定的等待期的最后一日。甲状腺乳头状癌属于保险合同约定的重大疾病,属于其中第一类恶性肿瘤。在等待期后患有重大疾病,保险公司应当承担赔偿责任。

保险公司应对王XX在等待期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”的事实承担举证责任,即对王XX在等待期内所患甲状腺结节属于导致后来被确诊为甲状腺乳头状癌这一重大疾病的相关疾病予以证明,据此保险公司提出对二者相关性的鉴定。

法院认为,首先,相关疾病是指与重大疾病有一定因果关系的疾病,但在保险合同中并没有明确列举相关疾病的内容和范围;

其次,鉴定结论中表明,引起甲状腺结节的常见病有单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿及甲状腺癌等。鉴定意见表明了王XX所患甲状腺结节系甲状腺乳头状癌所致,两者存在直接因果关系,从该鉴定中可以推断,王XX所患甲状腺结节恰恰是甲状腺乳头状癌的表象,该结节最终被确诊为甲状腺乳头状癌,甲状腺乳头状癌是引起王XX甲状腺结节的真正原因,而并非是甲状腺结节导致了甲状腺乳头状癌,不属于保险合同规定的在等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊,鉴定结论中也明确了根据现有病历资料王XX不具备其他导致甲状腺结节的病因。而王XX所患甲状腺结节被确定为甲状腺乳头状癌的时间已经过了等待期,因而保险公司应当承担保险责任。

 

二、二审

本案中,双方当事人对于等待期内“因导致重大疾病的相关疾病就诊”这一格式条款存在争议,上诉人保险公司认为甲状腺结节与甲状腺癌有相关性属于相关疾病,而被上诉人王XX即被保险人则认为甲状腺结节不一定导致甲状腺癌,不是导致甲状腺癌的相关疾病。双方对于涉案争议条款有着不同的理解。

对于什么疾病、在什么条件和患病程度下足以认定系导致重大疾病的相关疾病,保险公司在保险条款当中并未进行任何解释和列明,故在保险条款的具体涵义不明确且存在争议的情况下,依法应当作出不利于保险公司的解释。




作者简介:

朱国良律师,华东政法大学法律硕士,现为江苏海辉律师事务所执业律师,具有丰富的保险法理论和实践经验,曾为某保险行业协会和某大型保险公司提供法律服务。联系电话:13914122806(微信号同)。


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因体检发现疾病进行彩超检查 不应界定为重疾险等待期条款中约定的就诊行为

等待期内因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,重疾险合同终止

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