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中港美三地保险不可争议条款的对比

美国保险 2020-11-20 11:03:17
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『不可争议条款』是人寿保单中常见的条款,通常指定只要保单生效一段时期(通常为期两年),即使保险公司其后发现保单持有人及/或被保人没有披露所知范围内任何对签发保单的重要事实,则保险公司不可以就保单提出争议或抗辩。

对于上述条款,大陆和香港还做了一些排他性的设置,比如如果一张保单在投保时存在欺诈保险公司就不受这个不可争议条款的约束,可以提出争议。但是否存在欺诈本身就是一个很难界定的事情。

大陆

就国内而言,新保险法的不可抗辩条款的规定存在着过于笼统,对于不可抗辩条款与如实告知原则的冲突问题没有做出原则性规定,缺乏可操作性的问题。

具体说来,不可抗辩条款还存在许多缺陷。比如没有规定只适用于人身保险、没有规定不可抗辩条款的适用例外等。最近几年,越来越多的被保险人或受益人以「不可争议条款」这一国际惯例为由要求保险公司履行赔付义务,但更多的案件是被法院判决驳回。

香港

 案例分析
一位女士购买香港某公司保险,并且成功投保。几年后,妇人在切除左边卵巢皮囊瘤手术时,申请住院赔偿。保险公司在调查后发现,该妇人曾经接受视网膜退化的激光手术,但是没有如实告知给保险公司。所以,保险公司拒绝赔付。
 理赔纠纷
为此,该妇人将保险公司告到香港保险赔偿投诉局。投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤销保险合约,但是在取得投保人眼疾的额外资料后,投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗,其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年,投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。

在这个案例中,可能很多人都在质疑,保险合同已经过了2年的抗辩期。保险公司拒赔是不合理的。但是,由于不可抗辩条款还有一个重要原则:最大诚信原则。即投保人在购买香港保险时候,应该如实告知。友情提醒:香港的保险公司是可以查到内地客户的住院和门诊记录的。

美国

美国的保险公司早在1864年就引入了不可争议条款,上百年的实践积累,反而是美国成为对不成争议条款要求最宽松的保险市场。美国的保单是这样规定的:

"在可争议期限届后,保险公司不得以被保险人在签发保单时,存在欺诈为由进行抗辩。"

也就是说即使存在欺诈,保单生效两年之后保险公司也不得以此为由拒绝赔付。

美国不可争议条款制度豁免投保欺诈,有其赖以存在的社会条件:一方面,美国有成熟的信用制 度约束,即使这次保险公司因不可争议条款制度约束失去了撤销保险合同的机会,承担了保险责任, 但是,投保欺诈将被记入被保险人的信用档案,其将来再投保可能遭受拒保或者保费大为提高。另一 方面,美国商业保险远比社会保险发达,而且其商业保险承担了大量的本应由社会保险或政府承担的 职能。因此,美国往往为了实现特定的社会政策目标和政府职能,依据成本与效率的法经济学理论, 通过修正传统的商业保险法基本原理进行保险制度设计,不可争议条款制度就是该理念的实践表现 之一


在美国,不受不可争议条款制度保护的情况只有这些:

 01 
获取保单的动机为谋杀被保险人。原因显而易见,否则就是鼓励犯罪。
 02
投保时投保人对被保险人没有保险利益。这里面涉及到美国保险公司承保的一个原则,即可保利益。这是什么意思呢?比如甲方要给乙方投保,根据保险的原则,甲乙之间必须要存在可保利益,简单来说就是甲方有什么权利给乙方买保单,是否是夫妻,还是父子或者是母子关系,又或者是债权债务关系。如果没有可保利益,那么实际上这张保单是不能生效的。当然自己给自己投保,就不在这一原则之下。
 03

体检时安排他人替代被保险人参加体检。因为别保险人的体检记录是保险公司确定是否承保,保费等级的最重要的依据。如果不是被保险人参加体检,那么保险公司无法预测所承担的风险。

美国的法律在大部分情况下都是支持投保人和受益人的利益的,甚至于美国的保险司法实践中,对于故意隐瞒重大疾病投保,被保险人死亡,美国法院都支持受益人向保险公司成功索偿。另外很多州规定,如果在客户投保的时候,保险公司有能力发现投保人做了虚假陈述或者故意隐瞒,但是保险公司没有履行自己的责任去查证,那么保险公司也不得以故意欺诈为由拒赔。有相关的案例,很简单,客户在投保的时候故意隐瞒疾病,保险公司让其体检,投保人以种种方式躲过了体检,并且成功投保,而且保单生效超过两年,最后投保人也就是被保险人死亡,保险公司拒赔,但是法院责令保险公司必须赔偿。这种严重的欺诈行为,要是在大陆或者香港基本上保险公司都是可以胜诉的。所以个人觉得美国的司法实践对于投保人,被保险人和受益人的保护还是很好的,甚至我觉得都有过度的嫌疑。



当然本文的目的,并不是鼓励大家在投保时隐瞒,而是阐明即使是看起来大同小异的条款,在实际操作时有很大的不同。美国买保险有很多好处的同时也有很多坑要注意,一定要找专业的美国保险从业人员。


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