【保险供给策】被保险人同意投保之意思得以索赔行为宣示——对一例邻居投保案的评析

2014年8月，保险公司业务员向刘大爷推荐某款癌症疾病保险。刘大爷觉得这份保险产品“靠谱”，不仅自己买了一份，还打电话推荐给邻居吴大妈。在得到吴大妈肯定回复后，刘大爷也为吴大妈投保了一份。2016年2月，吴大妈体检被查出患胃癌，便向保险公司申请理赔，但保险公司以“投保人刘大爷与吴大妈非亲非故，不存在保险利益”为由拒赔。

上海虹口区人民法院经过审理后认为，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。据此，刘大爷对吴大妈具有保险利益，判决保险公司赔付吴大妈保险金16万余元。

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本案业务员的第一次危险选择

似不符合操作规范

《保险法》第13条第1款第1句规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。

由于成本关系，大多数寿险合同为免体检承保合同，核保人员主要是根据外务员所提供的投保信息和外务员报告书来进行风险评估的，因此，外务员的第一次危险选择几乎代表了免体检件核保的全过程。其第一次危险选择一般分为五个步骤：（1）面晤。通过直接与客户面晤，了解其投保动机，指导其如实填写投保单、健康告知及声明书。避免投保人的道德风险和防止逆选择产生是第一次危险选择中重要的内容，甚至是最重要的。（2）观察。观察客户的身体状况及生活环境，分析被保险人的可保性。有经验的外务员能够通过观察发现被保险人尚不自知的疾患。（3）询问。对观察到与承保有关的现象通过询问投保人或被保险人加以证实，并对观察所不能了解的情况取得投保人告知。（4）外访。对投保人所告知的内容有怀疑或不便直接询问投保人或被保险人的，可访问被保险人邻居、同事，以比较全面地了解被保险人情况。（5）报告。完成上述步骤后，外务员要完成外务员报告书，如实地反映投保人及被保险人的重要信息，对投保单以外的信息加以补充说明，从而为业务选择提供具有价值的资料。

健康保险对被保险人之健康状况核保相较于普通寿险更为严格。吴大妈2014年8月参加癌症疾病保险，到2016年2月体检被查出胃癌，仅间隔1年半时间，一个谨慎的业务员展业时倘仔细观察被保险人面容、耐心询问被保险人日常起居情况，或许能够察觉出被保险人的健康异常情况。而本案业务员仅仅通过投保人与被保险人之间的电话通话即承揽下此笔业务，“完成了”第一次危险选择，显然未按照规定程序操作——不知其业务员报告书是如何出笼的。

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被保险人之索付保险金行为

即表明其认可投保人对其具有保险利益

本案：（1）保险合同虽成立于2014年8月，但合同纠纷发生于2016年2月之后，得适用《保险法司法解释（三）》，亦即对保险利益的认定应适用“追认”规则。（2）“投保人刘大爷与被保险人吴大妈非亲非故”，虽不存在法定的保险利益，但被保险人亲自“向保险公司申请理赔”之行为足以表明其对投保人所订立的保险合同是认可的，遑论其于刘大爷投保时已在电话中作出“肯定回复”。保险公司以“投保人刘大爷与吴大妈非亲非故，不存在保险利益”为由拒赔，没有道理。

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保险利益制度旨在防范道德风险

保险利益是保险合同效力的前提性要件，之所以把保险利益的存在作为保险合同的生效条件，其一个重要原因是旨在防止道德危险。所谓道德危险，是指投保人在与保险人订立保险合同以后，为图谋保险金而违反道德，故意促使保险事故的发生、损坏保险标的或在保险事故发生时人为扩大损失程度的行为（王林清，2013）。

在非死亡保险中，保险合同不为投保人的利益而存在，仅仅为被保险人或者受益人的利益而存在，在此状态下仍然强调投保人对被保险人具有保险利益，既没有现实必要性，也是不合理的。

本案刘大爷为吴大妈投保的是癌症疾病保险，且吴大妈为索赔权人，保险合同是纯粹的“利于第三人的合同”，不存在源于投保人的道德危险，以目的性解释，保险利益制度不应作为保险人拒赔的法律依据。

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保险人拒赔有悖保险诚信原则

诚实信用是民法的基本原则，每一份合同的订立、履行都应当遵守诚实信用的原则。《保险法》第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”保险合同被喻为最大诚信合同，其对当事人的诚实与信用有更高的要求。一方面，它要求保险相对人在订立合同时对保险人的询问及有关标的的情况需如实告知，在保险标的危险增加时通知保险人，在保险标的出险时及时施救；另一方面，它要求保险人在订立保险合同时向投保人说明保险合同的内容，在约定的保险事故发生时及时履行赔偿或给付保险金的义务。

鉴于一些保险公司以投保人违反告知义务为由拒绝理赔，投保人告知义务成为保险公司逃避责任的工具，2009年《保险法》的修订，在理念上注重投保人利益的保护，修订后的《保险法》第16条从告知内容、告知义务的违反以及告知义务的法律效果等方面都做了有利于保护投保人的修改。未料“按下葫芦浮起瓢”，某些保险人的不诚信文化似乎并未因《保险法》修订理念的变化而有所收敛：本案保险人承保时应当知道投保人与被保险人之间的关系，且已同意承保并心安理得地收取保险费，待被保险人索赔时却以“投保人刘大爷与吴大妈非亲非故，不存在（法定的）保险利益为由拒赔”——此类保险公司实不“靠谱”。

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保险行业应正视此案所暴露出的问题

保险是在信用的基础上构建的社会互助机制，既是“经济助推器”，亦是“社会稳定器”，具有安定人民生活、保障企业生产经营、促进整个社会和谐稳定的功能。作为商品经济经营主体，保险公司追逐利益无可厚非，但应坚持诚信，不能伤害客户的基本权益。保险公司在出险后的惜赔，会以社会舆论的方式反馈到广大群众之中，打击潜在投保群体的积极性。即使是个别保险公司的惜赔行为，也会被社会舆论放大，不但影响保险公司自身的信誉，而且会损坏整个保险行业的诚信形象。商业保险是经济发展和社会分工的产物。术业有专攻，人的精力是有限的，社会资源也是有限的，客户学习、研究保险也是有机会成本的。工匠精神要求人们在所在行业、所在岗位做到极致，而非要求每个人均无所不能。

作为一种价值取向，诚信既具有外在的工具性价值，也具有内在的目的性价值。诚信一方面是现代市场经济的坚固基石和现代法律体系的基本精神，另一方面，诚信不是一种消极被动的工具或“权宜之计”，而是一种真诚豁达的德性修养或生活态度，是一种自身有价值的生活方式。保险行业应正视此案所暴露出的问题，自尊、自审、自重、自律、自警、自励，将诚信真正融铸于行业精神之中，以让每一笔业务都经得起法律和良心的检验，努力让保险相对人在每一个理赔案件乃至每一个拒赔案件中都能感受到保险诚信和人文关怀。当人们“用保险”不再战战兢兢、如履薄冰，才意味着保险真正“成为完善金融体系的支柱力量、改善民生保障的有力支撑、创新社会管理的有效机制、促进经济提质增效升级的高效引擎和转变政府职能的重要抓手”，保险行业真正成为受人尊敬的行业。