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陆兆辉谈商业医疗保险:春天来了吗?

e医疗 2022-05-12 06:34:08

导读


三医联动如火如荼,医改的潜艇越驶越深,商业医疗保险做为基本医疗保险的有效补充是否能发挥更大的作用?保险公司布局医疗市场,如何通过信息做抓手?这次,上海的小蜜蜂们操起了上神的心。本次小仙聚会有四位上仙进行了主题演讲。今天介绍的,是上海儿童医学中心院办上仙陆兆辉对商业医疗保险的看法。


文/朱琴




应着此次会议三生三世桃花的主题

陆兆辉从现在、以后、历劫(挑战)三个方面

发表对商业医疗保险(以下简称商保)的看法


上海儿童医学中心院办主任

陆兆辉


现 在

近期,奥巴马医改法案几乎被新任总统全盘否定,这个医改法案的核心是为美国4800万没有享受医疗保险的人提供平价的医疗保险。


  为什么奥巴马医改法案会被否决呢?


  首先,美国号称民主国家,两党争斗从未停歇,医保提案在某种程度上成为了党派争斗的筹码,迟迟难以落地。这种具体事例上,,例如高铁建设项目,只有在中国才会有可能布局几十家公司同时开工,各负责一块,然后拼接起来,快速完成高铁项目。而在美国“民主”体系下,只会有一个公司中标,然后按照计划从头到尾慢慢做。这两者的效率是完全不同的。


  其次,奥巴马医改在美国面临着一个关于医疗政策的本质问题医疗保健体系应该私有化还是公有化?陆主任对于奥巴马医改法案在美国遇到巨大阻力做了一个推测,美国医疗保险的私有化程度很高,奥巴马医改会触动到部分既得利益者的奶酪,因此面临着非常大的阻力。


  最后,美国的医疗服务花费高昂,平价医保负担繁重。美国医疗给全世界树立了一个不好的“榜样”,他们认为无论花费多少成本,病人总应该被治好或者好转,这导致美国的医疗服务花费之昂贵,让我们觉得“望尘莫及”。但是,这不应该是医疗服务的本质,尤其是从政府的角度来说,医疗应该是以可控的成本覆盖尽可能多的人群。


  比较中国和美国关于几项重要的卫生健康指标数值,如预期寿命,孕产妇死亡率,5岁以下儿童死亡率等,可以发现中美在这几项KPI上相差不大。但是中国达到近似相同的KPI付出的成本远远小于美国。从政府对医疗卫生的投入来看,中国的医疗投入占GDP的 5.3%,美国投入大约14%左右。


以上海儿童医学中心来看,医院职工大约2000人,同样规模的儿童医学中心在辛辛那提则有25000人。


  所以,陆主任认为,医改的方向不能盲目学习美国,现有中国的医疗效率是十分高的。但是,美国的商业医保很发达,我们应该学习这方面的经验。


  以陆主任亲身经历为例,某次在美国因为低血糖在急诊室躺了五分钟,收到一张800美金的账单,这笔钱是商保承担的。这件事情发生在美国很常见,但是如果发生在中国,很有可能会引发医患纠纷。为什么结果会不同呢?因为很多医患纠纷并不取决于医疗服务成本,而是取决于病人是否付得起医疗服务的价格,特别是病人自付部分。


  那么中国现有病人自付部分比例如何呢?以陆主任一个病人为例,这是一个患有严重心脏病的孩子,经过手术治疗孩子成功的活了下来,但是心功能的恢复是一个漫长的过程,也会产生大量的费用。初步估算,患者住院的总费用大约是25万元,其中大约30%可以由当地医保支付。因为家境贫困,医院尽力从各类慈善基金争取到6万元(一般病人能够争取到的数字大概是2万元左右),但是剩下的12万元左右由家庭自付。由这个例子可以看出,目前中国家庭自付的医疗负担还是非常大的,这也是医患纠纷的根源所在。


以 后

供给侧改革是当前的一个热词,医疗改革也是如此。以往我们一直认为政府和医院是供给侧,但是病人其实也是供给侧的一部分。


  尽管很多人希望通过法律或者政策的形式将GBP的医疗占比尽可能提升,但从短期看起来还是十分困难的。所以,陆主任认为,应该发掘病人做为供给侧的支付能力,以商保的形式加大医疗体系的投入。


  从医疗服务的买单方来说,账单支付方主要包括:居民保险,新农合,商业保险,慈善资金和病人自负部分组成。其中病人自负部分的比例很多情况下还是比较大的。理想的模式应该是,商业保险占大头,而病人自负部分应该减少到一个相对较小的比例。


  有了商业保险的有效介入,政府、医院、患者、商业公司都能获益。政府没有增加巨额医疗支出,只付出了建立标准和规范的钱;医疗机构没有额外出钱,并且因为患者自负比例变小,有利的化解了医疗纠纷,和谐了医患关系;对于患者来说,付出少量的保险金额可以极大的缓解大病重病治疗费用的经济压力;商业公司的利益点自不必说。


历劫(挑战)

商业医疗保险是近年的热门词汇,在现阶段仍面临着诸多挑战,点亮医疗商业保险这盏明灯,需要克服以下问题。


中国人群的保障观念薄弱,为保障付费的意识总体不强。保险在大部分国人的理念中,是投资性的,而不是保障性的。以上海的少儿互助基金为例,这项互助基金对上海0-18岁的中小学生和婴幼征收,只要在规定的时间内参加这项基金,每人每年交付80元人民币,一旦患病住院,就能享受由互助基金承担近50%的医疗总费用。这是一项非常好的不以盈利为目的的社会公益保险,尽管如此,不少家长对此项费用仍有质疑,认为这是忽悠人的费用。所以,改善群体观念是点亮商业医保这盏明灯的关键之一。

医疗数据对保险公司开放困难大。医疗信息的无缝对接,对于商业保险的产品设计来说非常重要。然而对于医疗机构来说,为什么要把医疗数据“分享”给保险公司,信息安全和隐私怎么保障,目前都没有比较好的模式。所以,政府、医疗机构和保险公司要一起制定数据分享的规范和标准,在尊重数据隐私和安全的前提下,发挥这些数据的“威力”,促进商保健康有序的发展。

保险理赔体系不够完善。现实生活中经常听到很多人抱怨卖保险是骗子,很大一个原因是因为理赔流程过于复杂。这在一定程度上限制了商业医保的发展。完善商业医保的理赔体系,实现直赔、快赔等理赔模式,也是点亮商保这盏灯的重要因素。

缺乏整合的数据云平台。单靠一家机构想把商业医保做好是很难的,所以可以通过建立联盟的形式将相关数据整合到云平台上。单家医院的数据分析是得不出有益结论的,应该加强医院之间的横向联系。

缺乏相应的标准规范。有了前面的数据分享,大规模数据的整合,可以促进相应的标准和规范的建立。这方面其实政府也能受益,比如“互联互通”的级别评估,也可能是为这方面的工作做准备。


  从医疗机构的立场来说,商业医疗保险必然是有益的。首先,大量拥有商保的患者来医院,使得患者来源有了一定的保证。一般来说,参与商保的病人会被要求到指定的医院就够就诊,这本身也为医院做了宣传。有了商保的参与、推动和干预,有利于医疗机构进行医疗控费(因为付费的不是患者,而有可能是保险公司)和质量提升,进而有利于建立标准规范。医院可以从保险公司得到部分收入,有了更高的收入,更多的病源,更低的医疗服务成本和更高的医疗服务质量,医院学科的品牌影响力也可以得到提高。


综上所述



  商业医疗保险是一门十分依赖于数据的学科和行业。如果医院闭关自守,坐井观天,把大量数据封锁起来,关于医疗商业保险的很多设想都是空中楼阁。得数据者得天下,这点需要政府、医疗机构和商业保险公司等多方力量的共同努力和沟通,构建良好的商业生态环境,各司其职,各得其所。


  我们的最终目标是:患者(或健康)群体在供给侧方面出一点力,患病过程中就能够得到最大的利益保证,这就是医疗商业保险的精髓所在。


-end-


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