前几天有朋友在群里咨询了一个车祸保险事故的理算问题，我仔细琢磨了一下觉得这案子其实挺有意思的，跟大家分享下：
一、案情介绍
他的客户A，步行被一小车驾驶员B撞伤，当前治疗总计60000元，其中社保范围内金额40000元，然后先由B在自己的车险保险公司进行了理赔，交强险赔付医疗费用10000元，商业三者险赔付医疗费用30000元，后续医疗费用8000元，还有营养费、伙食费等非医疗费用若干。
然后B将这些资料（包括车险公司的报销说明和理算清单）都递交给自己的保险公司，索赔团体意外医疗费用险，该险种保险理算规则是100元起付线，80%赔付比例，只销符合医保范围内的合理费用，年度保额20000元。
客户自己的保险公司的理算是这样的（60000-10000-30000-8000-100）*80%=9520元。从这个理算公式来看，客户自己的保险公司认为第三方前期赔付包含了自费费用，因此用总医疗费用作为理算基础进行扣减，而不是以社保内金额（即符合他意外医疗费用险报销范畴的）作为理算基础，这里还是挺贴心的，为保险公司的服务点个赞。那么接下来问题来了。
二、几个问题
（一）后续医疗费用该不该扣？
先说答案：不能。
在车祸事故赔偿中，后续医疗费用是指伤者目前治疗尚未完毕，后续还应该产生的医疗费用，将此费用估计出来并且先行赔付，主要是为了能够一次性协议赔偿完毕，避免长期纠纷。既然是后续的医疗费用，那很明显是不能在本次的医疗费用中扣除的，这个很容易理解。
那按不扣除后续医疗费用计算，就应该是（60000-10000-30000-100）*80%=15200元。
（二）案例中为用总医疗费用作为计算基数是否超了报销范围？
案例中客户自己的保险保障范畴是社保内费用，即40000元，但计算基础却用了60000元总费用这个金额来计算，这是因为客户自己保险公司的并不清楚前期赔付金额是否包含社保外费用，采用了对客户有利的计算原则，即默认对方先报销社保外。因此这种方式在实务中是经常采用的我个人认为也是比较合适的。
事实上，车险的医疗费用保障范围一般来说也是社保内，所以单从社保内金额来看，其实是已经在车险那边报销完毕，理论上来说，客户自己的保险公司不报也不是不可以。
（三）案例中的理算公式是不是对客户最有利？
案例中的理算方式是总费用减去已报销费用再减去起付线，最后乘以赔付比例，这可以说是补偿原则中规中矩的理算公式，但肯定谈不上最有利。
一般来说存在多次报销的情况时，除非条款有明确约定理算公式，否则个人认为后续的报销应采用"最大补偿原则"，公式是"在不考虑有前期报销的情况下正常理算，然后与总费用减去前期已报销金额的差比较，取小值作为赔付金额"。
从本案例来说，那就是正常理算金额：（40000-100）*80%=31200，剩余费用：60000-10000-30000=20000元，31200>20000，因此赔付20000元。这种算法，比15200元的赔偿多了近5000元，而且与前期报销加一起达到了总的医疗费用，达到了"最大补偿"。
至于医疗费用险为什么要采用最大补偿原则，这个涉及的内容比较多，也非本次重点，将在后续的系列中详细阐述。
（四）这次到底该怎么赔才对？
其实最开始朋友咨询的时候，就只问了是不是该扣后续医疗费的事，大家一致认为不该扣，也就没往下继续讨论了。事后我闲来多想了想，发现一个细思极恐的问题，就是"这次到底该不该赔？"。
通过前面讲的那些，可能很多小伙伴会认为，总费用6000块，车险公司赔了40000元，那按最大补偿原则赔20000就对了嘛，没毛病啊。那么事实真的是这样么？
前面说了，车险是赔社保内费用，等于社保内的40000元是100%报销了，通过这可以推断驾驶员应该是全责，客户无责。那么问题来了，客户无责的前提下会自己掏钱治伤么？换句话来说，要是你被人撞了，对方全责，精神损失误工损失先不说，还得你自己承担部分医疗费用，这合理么？显然既不符合生活常识更不符合法律常识。那既然客户没掏医疗费用，那是谁出的呢？很简单，肇事驾驶员承担。
现在请大家回到我们的补偿原则上来看，"客户从社保、其他商业保险、单位、个人及其他任何第三方获得的补偿均要予以扣除（不再重复赔偿）"，因此在理算中，驾驶员的个人赔偿，也应该予以扣除，本次实际赔偿金额，应该是0。
所以保险公司在处理类似案件，应该是以完整的赔偿协议和交通事故责任认定书的责任划分为准，而不是单看对方车险赔偿金额，这样很有可能遗漏。
（五）后续客户再次就诊再来索赔后续医疗还能不能扣后续医疗费用？
最后一个问题，那既然严格按补偿原则理赔，由于车险已经提前赔付了后续医疗费用，那客户后面真的产生了医疗费用再来索赔，他自己的保险公司是不是也应该扣除那8000元再赔呢？
答案是不应该，主要是因为保险公司不好举证前面赔的8000元就是针对后面的实际医疗费用——后续的医疗发票原件是后期产生，在客户手里而不用交到驾驶员的车险公司。而且非要扣的话，那显得保险公司也太小气，把客户逼急了，不找驾驶员索赔，先找自己的保险公司索赔，那保险公司就得不偿失，因小失大啦。关于索赔顺序问题，我也将在后面的序列中详细阐述。
在现实生活中，随着大家保障的越来越全面，多次报销的情况可能越来越多，这不光要求大家（特别是理赔人员）学好数学，更得精通每个险种的保障范围和报销流程。类似本文中这种跨产、寿领域的理算，由于双方可能对对方都不够了解，理算起来是比较痛苦的，一不留神就掉坑里，如果这个案例是双方平等责任（即各自承担50%），还会涉及到社保，光想想都头痛。那句话怎么说来的，干保险就得什么都懂，大家共同努力吧！
