南京车险业务联盟

关于职工医保个人账户购买商业健康险的常见类型

山城理保 2020-02-13 16:10:22

我国城镇职工基本医疗保险实行“统账结合”模式,即统筹账户+个人账户。近几年,为更有效率的使用个人账户余额,允许个人账户购买商业健康险成为其功能之一,今天就来讲讲这一政策性商业健康险的有关情况。


一、几个基础问题


(一)是否全国都可以?

不是,只有部分城市可以,一般来说是以统筹区为单位开通。根据有关报道,截至20175月,重庆、深圳、上海、江苏(南京、苏州、无锡、扬州)、浙江、辽宁(沈阳、大连、抚顺、丹东)、云南、福建(福州、龙岩)等地已经开通,每个地方在细节上存在差异,具体请以当地政策为准(后同)。


(二)是否只允许城镇职工医保参保人购买?

不一定,一般来说是城镇职工基本医疗保险参保人才行,不过各地政策有差异,有地方允许给直系子女购买,有地方甚至有扩展到全体医保参保人。


(三)哪些险种可以购买?

一般来说均涉及医疗费用险,有些地方还涉及重疾险(防癌险)和意外险,甚至还有护理险和定期寿险等,一般来说均是一年期的消费型产品,不允许套现。本文主要介绍医疗费用险的情况。


(四)个人账户购买商业保险的意义?

1.提高参保人的医疗(健康)保障待遇,一定程度上实现自付(自费)费用的二次统筹;

2.减少医保基金的过度结余——个人账户也是医保基金的组成部分,同样遵循“收支平衡,略有结余”的原则,

3.比传统商业险更加契合当地社保


二、几种主流模式


(一)“放养模式”

代表城市:重庆(具体内容均为描述代表城市的,后同)

承办公司:17

产品:不统一,多达44个(含医疗险、重疾险、意外险),基本上不是专属产品,基本上为全国性产品,基本上不覆盖医保目录外费用——这个主要是启动时间较早的缘故。费率各异。

承保:和普通商业保险一致

理赔:和普通商业保险一致

购买方式:自愿购买,需刷专用POS机购买,无法网购

实施时间:2015

特点:医保经办机构仅仅负责产品审批和保费批量结算等必要工作,其他均由商保公司自行负责。自由度很高,但与社保的保障内容几乎没有较好的对接,运营上也基本上没有利用社保平台。简单来说就是除了使用个人账户外,和常规商业险没啥区别。


(二)“产品统一模式”

代表城市:上海

承办公司:首批为中国人寿、人保健康、平安养老、新华人寿、太平洋人寿5

产品:统一,医疗险和重疾险各1各,上海地区专属产品,医疗险覆盖了医保外,主要保险责任为住院自费费用报销为50%(只是自费,不含自付)。费率随参保人年龄变化而变化

承保:和普通商业保险一致

理赔:和普通商业保险一致

购买方式:自愿购买,可网购

实施时间:2017

特点:制定了当地专属产品并进行了统一,与当地社保更加契合,实现了网购,但两核上还是与常规商业险一致。


(三)“借助社保平台模式”

代表城市:沈阳

承办公司:泰康养老

产品:统一,医疗险1个,沈阳地区专属产品,医疗险覆盖了医保外,主要保险责任为住院自付费用报销为50%。费率随参保人年龄变化而变化

承保:免健康告知,但仍利用社保数据进行核保

理赔:出院直接结算,与社保一致

购买方式:自愿购买,可网购——微信微保

实施时间:2018年(这里指产品上线时间)

特点:制定了当地专属产品并进行了统一,与当地社保更加契合,并通过社保平台进行核保和理赔——这是非常大的进步,真正意义上利用好了社保资源。


(四)“社保补充模式”

代表城市:深圳

承办公司:平安养老

产品:统一,医疗险1个,深圳地区专属产品,医疗险覆盖了医保外,主要保险责任为医保报销后住院自费自付部分扣除10000后报销70%,另有几种超出社保目录的药品报销70%——简单来说主要是社保内费用,但小范围扩展到社保外。费用为每人每年29元(2017年标准,之前为20),不随年龄变化而变化。

承保:无核保,深圳医保参保人均缴费即可承保

理赔:出院直接结算,与社保一致

购买方式:自愿购买,满足一定条件(主要是个人账户余额的金额)自动扣款并承保(可申请退还),其他参保人可直接网购

实施时间:2015

特点:产品与费率均由当地医保经办机构制定,保障范围与社保完全一致且无缝对接,费率也按照社保的方式进行,通过公开招标方式确定承办的保险公司,运营上通过社保平台进行核保和理赔。基本上就是纯粹的社保再次补充,保险公司对产品开发权缺乏主导。


Copyright © 南京车险业务联盟@2017