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工伤保险和意外保险,孰轻孰重?

2023-06-05 13:39:33


现实中,有很多人对意外险和工伤保险的了解程度不够,难以区分社保中的工伤保险和商业保险中的意外险,直到“受挫”甚至事故发生,方才知晓个中“厉害”。其实这两种保险看似很像,但区别还是挺大的。

所谓意外伤害险,是指以被保险人的身体作为保险标的,以被保险人因遭受意外伤害而造成的死亡、残疾、医疗费用支出,或暂时丧失劳动能力为给付保险金条件的险种

所谓工伤保险,则指用人单位缴纳的工伤保险费,建立工伤保险基金,对劳动者在生产经营活动中遭受意外伤害或职业病,并由此造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时,给予劳动者及其实用性法定的医疗救治,以及必要的经济补偿。这种补偿既包括医疗、康复所需费用,也包括保障劳动者基本生活的费用。

二者区别如下:

1、保险性质不同

意外险属于商业保险,保险方与被保险方之间完全是一种自愿的契约关系;工伤保险属于社会保险,具有强制性,用人单位必须按照规定为员工参保,否则要承担一定的法律责任。

2、存在的法律关系不同

意外险的法律基础是一般的民事合同关系;工伤保险的法律基础是国家管理职能的实现。

3、实施目的不同

意外险是通过顺应人们规避风险的要求而获取利润的一种经营行为;工伤保险则不以营利为目的,出发点是为了确保劳动者的基本生活,维护社会稳定,促进经济发展。

4、保费缴纳方式不同

意外险的保费是由投保者个人承担的,当保险公司收支不平衡时,国家财政不给予任何补贴;工伤保险的保费则是由用人单位承担,员工无需缴纳。当企业收支不平衡时,由国家财政予以补贴。

5、保障范围不同

意外险的保障是不分时间地点以及受伤原因的,主要针对被保险人因意外伤害导致的医疗费用予以报销。同时,如果被保者因意外伤害导致残疾,还可以按比例赔偿残疾津贴;工伤保险只对因工作原因遭受意外伤害而产生的医疗费用进行报销。

作为商业保险的一种,意外伤害险的责任承担主体是身为一般市场主体的保险公司。由于商业保险仅适用于存在交费关系的投保人与险企之间,保险资金来源于投保人交费,保险待遇与交费多少直接挂钩。因此,意外伤害险的保费也是投保人自愿交纳,一般不具有行业强制性,主要用于伤者医药费的赔付金额可以根据投保金额大小而变化,且有一定的免赔额和赔付上限。

与之不同,工伤保险是属于国家强制缴纳性质的社会保险。由于社会保险一般适用于全体公民,资金来源于国家、用人单位、职工个人等多方面,保险待遇较为统一,因此,企业为员工参加工伤保险,缴纳一定数额的保险金后,将由国家统一管理的保险基金向遭受意外伤害的劳动者支付赔偿,具有明显的行政特征。这方面,有明文法规可循、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。”

可见,工伤保险有其基础性法律地位,企业若不为员工参保,则构成违法,须承担一定的法律责任。

当然,尽管两类险种存在本质区别,意外伤害险不能作为工伤保险的替代产品,但我国法律法规并不限制企业为员工参保意外伤害险,来作为工伤保险的补充。因为这样可以进一步分担未来可能发生的风险。参保后,员工一旦受工伤,包括医药费在内的相关权利和待遇都有更好的保障。

不过,虽然一些企业为员工参保了两类险种,但发生事故后,双方对于被保险人是否可以兼获两类险种的赔偿,却存在分歧,甚至为此闹上法庭。

据报载,2015年11月,某企业车间工人小汪在操作机具期间,被飞起的铁屑击中眼球,造成八级伤残。由于该企业为员工投保过意外伤害险,险企核实情况后,向小汪进行了赔付。而当小汪提出自己应获得工伤补助金时,企业负责人表示不满,认为保险公司已为其报销医疗费,支付了意外伤害保险金,如果他再得到工伤保险赔付,岂不成了“双重待遇”,因此断然拒绝其要求,除非扣除他已经获得的意外伤害险赔付。

其实,根据劳动和社会保障部办公厅《关于参加商业保险中的人身意外伤害险后是否还应当参加工伤保险问题的复函》的规定,“工伤保险是社会保险的一个重要组成部分,是国家强制实施的一项社会保障制度”。按照《劳动法》第七十二条“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费的规定,中国境内的企业无论是否参加了商业保险中的人身意外伤害险,都必须按照国家规定,参加工伤保险。人身意外伤害险不能代替工伤保险。企业在参加工伤保险的同时,可以根据本单位的实际情况,为职工办理人身意外伤害险。”

由此可见,企业为员工投保意外伤害保险的行为属于给员工的额外福利,无法起到替代工伤保险的功能。在获得意外伤害险赔偿后,员工仍可以主张工伤保险赔偿。企业不能以员工已获得意外伤害赔偿为由进行抗辩,后者可以同时得到该两种赔偿。

在上述事例中,据报道,虽然双方为此产生争执。但在劳动争议仲裁部门的调解下,该企业最终还是向小汪支付了工伤补助金。

由此可知,意外险和工伤保险二者不可互相替换,但是可以互相补充。建议有条件的人群可以同时投保意外险和工伤保险,当意外发生时,所产生的医疗费用可以由工伤保险先报销后,再由意外险对扣除以赔付部分的剩下金额进行赔偿。

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