中心朱俊生:从商业健康保险发展的观念秩序,看破局方向

来源 | 今日保

以下为演讲实录，内容未经演讲者确认。

今天跟大家谈谈商业健康保险发展的观念秩序。原因非常简单，因为观念是重要的。

经济学上有两个大家——凯恩斯和哈耶克。他们的观点非常不一样，以至于有一本书叫《凯恩斯大战哈耶克》，两个观点如此不同的人却有一个共同的看法——“观念是重要的”。如凯恩斯讲，跟观念的力量相比，既得利益的力量被夸大了。

中国商业健康保险，乃至于中国的改革，都谈及一个问题——背后有既得利益，推不动。跟既得利益相比，观念的力量可能更重要。

为什么提“观念”这个词？

我一直有一个困惑：到底是一些真相引导观念，我们被蒙蔽了，然后我们发现了真相，找出了一个观念？

还是反过来——我们很多选择受观念牵引，或者说真正意义上是观念引导出真相。观念或许更重要，这就是我今天要讲的关于商业健康保险的核心内容。

商业健康保险发展不充分的三个维度

商业健康保险目前存在什么问题？

基本事实是商业健康保险的发展是不充分的。2017年中短存续期业务下降了60%，再也没有之前40%、50%、60%的高增长。其中，疾病险近六成，医疗险三成，失能险微乎其微，护理险亦很少。

为什么是这样的格局？背后有很多观念的东西。一百多家市场主体，产寿险公司皆有，为何依旧是上述市场格局？怎么看这样的深度？怎么看这样的密度？两个数据可以看出来：

第一，在中国的卫生总费用当中，商业健康险支出占2.5%。

这是什么概念呢？世界卫生组织2016年做了一个报告，研究了整个欧盟国家的商业健康保险的发展，基本上数据远超越中国目前的水平。中国的医疗费用支出仅占2.5%，欧盟国家最高的将近20%。

另一组数据，我们的个人卫生支出很高，去年底超过28%，商业健康保险支出占个人卫生支出的占比，去年底仅是8.7%。

国际的数据，最高可以到61%。通俗的理解就是，有40%、50%、60%的个人支付部分应由商业健康保险补偿。

长短险比例失衡，长险中重疾险占多数

我们的短险占比较低，三七开，长险比较多。引出另外一个问题，长期健康保险虽然占比七成，有3000亿，但中国的长期健康险多带有满期还本责任。

如果剔除掉这部分带有储蓄性质的健康险，整体健康险保险将进一步大幅下滑，健康险依旧是不充分的。

这个不充分可以从三个维度来讲：

公开数据显示，很多统筹地区，不管是职工医保还是社会医保，收不抵支已经出现。相比社会保险可持续压力、商业健康发展不充分，社会医疗保险还将面临更多挑战，与大规模、常态化的人口流动是不能兼容的。流通人口在一个城市能待15年以上的比例只占30%，如果在一个城市居住20年、25年以上的流通人口比例可能不到10%。

但是当前规定男性25年，女性20年以上才可以享受当地社会医疗保险。所以，将来这种状况很可能是把城市的风险带回农村，所以健康风险的转移在城乡之间非常大。

新技术、新产业、新就业模式不断发展，个人就业、小微就业的占比越来越高，这是传统社会医疗保险难以兼容的。因为传统的保险是雇主雇员的模式，大量的人在新技术、新的就业模式之下没有单位。这几年，市场就出现大量退保和脱保的状况，数量高达3000万。

关于花钱的方式：

把自己的钱花在自己身上

把自己的钱花在别人身上

把别人的钱花在别人身上

把别人的钱花在自己身上

最有效率的花钱方式是把自己的钱花在自己身上。精打细算，最有效率。商业健康保险就是这种花钱的方式。

社会医疗保险花钱的方式是把别人的钱花在别人身上，显然是低效率的。但它是有必要的，需要适度。

所以可持续的发展，需要精算的平衡。如果不讲这些，会有很大问题。从这个意义上讲，政府主导的保障不是水平越高越好，如果主导越多，意味着政府掌控的资源越多，意味着企业、家庭、个人的资源越少。我们资源的主体到底更多地放在行政机关还是更多放在企业和个人？

政府的责任是建立和完善最基本的保障，包括有效降低缴费比例，为商业健康保险等其他形态的保障提供发展空间。

我们国家终要走向一个自主治理的国家，不是走向全面管制的家长制国家。如果政府的医保、社保无限扩张，有可能走向一个全面管制的家长式国家。

从经济社会转型来讲，国际上商业健康保险发展有不同的模式。无论是哪种模式，都存在商业健康保险充分发展的前提。

美国有一组数据，55.7%的国民有一份雇主支持他购买的商业健康保险，主要是团险。16.3%的国民有一份自己直接购买的商业健康保险。两项加起来超过70%。

政府兜底性保险的定位是60岁以上的低收入群体、军人医疗保险和儿童医疗保险。与他们相比，我们的转型是不充分的。体现出的观念也是不一样的。

未来怎么走？我们要以保障功能为基础，兼顾财富管理。也就是说我们未来发展的两个核心，一个是健康，一个是养老。

看美国的数据，也得出类似的结论。美国寿险公司的保费收入当中55%是跟养老相关的年金业务，而健康险差不多1/4。传统寿险占比约20%。美国过去100年的数据证实，寿险业结构的变化，消费者越来越关注生存风险，越来越关注养老和健康。

中国老龄化已经到来，2030年左右，65岁以上的老人相对比例将达到1/3。人口结构变化，中国寿险一定也会转型，方向也是健康和养老。而现在的状况跟转型之间还有比较大的差别。

中国寿险转型具备相当基础——中国的高储蓄率，老百姓的钱要么放在房子上，要么放在银行，所以我们的储蓄率远远高于世界银行公布的世界主要经济体的储蓄水平。

为什么这么高的储蓄？原因，都是预防性储蓄，是对未来的不确定性，包括医疗不确定性、教育不确定性、养老不确定性等诸多预防性的储蓄。

四大观念支招商业健康险发展

观念1，放松对微观经营主体的管制。

怎么放松对微观经营主体的管制？以税优健康险为例，保险公司做的很辛苦，也做了很多工作但效果并不理想。背后有什么问题，是否是对税优健康险产品设计做了太多要求：

– 允许带病投保，且保证续保

– 每年不低于20万元的给付限额

– 不得设置免赔额，被保险人自付比例不得高于10%

– 无等待期

– 简单赔付率不得低于80%

– 万能险方式的差额返还

– ……

产品方面的要求涉及到保险公司经营的核心——风险和成本的平衡。这种风险与成本决定了主要以团险方式推动，很少会有公司通过个险推广，因为背后有道德风险、而个人购买税收扣除也是非常复杂的程序。

这种状况下，我们需要放弃这种貌似荣耀却十分沉重的身份换位。西方有谚语——“地狱之路常由善意铺成”，我们要警惕我们的善意，我们要有规则，但不是这种管制。

消费者的利益从来不是简单保护出来的，消费者的利益从来都是在规则之下、市场主体逐利、竞争中实现的。

观念2，建立竞争性的医保管理体制。

宋福兴总裁讲了一个非常好的定位，要有专业的医保经办能力，要对应多层次的医疗保障体系。

我们也很清楚，行政垄断性的医保管理体制是商业保险和社会保险对接的一大障碍。现在城乡居民大病保险覆盖10亿人，至今没有找到可持续的商业模式，很多保险公司亏得一塌糊涂。保险行业经办托管的基金不到200亿。什么概念？相当于中国医保基金的1%。

背后的原因和观念是什么？跟管办不分有关系。中国各个险种的经办机构，都是有编制的，是一个行政体系。其中50%参照公务员管理。一项公众服务，一项面对老百姓日常打交道的服务，为什么一定要是行政体系？纵览全球，很有国家采用上述体系。

部分发达市场多致力于规则的制定和监督，由政府的签约方提供服务，政府管理制定规则并考核。如何通过签约方服务，路径是市场竞争。由这些签约方去做大量医疗服务的提供和理赔。政府做什么？评估，政府每年的绩效要评估，根据评估要考核。

如美国65岁以上老人的Medicare的部分，1/3由市场化来运作。不仅是美国面向低收入群体的医疗保险是商业化运作，德国也如此。各个市场主体之间，彼此制衡，形成市场化的价格。

期间的启发或者说概念是什么？是分权的概念，政府有权利做这件事情，但是要向市场、社会分权。

中国近来医保管理机构有非常大的变化，医保局的成立意味着什么？如果这种变化仅仅是把不同部门的功能进行简单的加载，不是改革的目的，改革的目的是什么？是借着这个时间窗口跟契机，整个医保的经办能不能进行竞争，打破垄断。

首先实现法人化，然后开放竞争，从单中心到多中心，从整个医保单一的付款人到更多的付款人；从政府到市场、社会，从单一到多元，这是一个非常重要的观念。

只有在这种观念之下，我相信商业健康保险跟政府的医保才能够做更好的结合。我们一直在讲商业健康保险跟政府的发展当然要公与私合作，公私的合作意味着政府的角色改变。

你可以提供，但生产要分离。可以生产，但不能只有一家，可以多家竞争，提供与生产是分离的。因为历史的惯性，依旧可以保持之前的状态，但需要明白这将是一种临时的状态，要接受动态的检验。

商业机构进来，就应该接受检验，而不是排斥，是多中心，而不是单中心。

观念3，建立竞争性的医疗服务市场。

保险公司跟医疗、健康服务方都在做生态联动。健康保险公司跟医院、药企、健康供应商合作，有战略合作，有资本运作……很多探索，为什么都有困境？为什么说数据不能共享、系统不能对接、合作很难？背后就是和中国医疗服务市场的垄断有关。

中国医疗服务的需求已经极大地被释放了，中国的卫生总费用快速增长，但由于行政垄断跟管制，供给又是有限的。

我十年前参加一个医改方案，北大的周其仁教授评论大家做的医改方案，他说了一句话“你们都说看病贵、看病难，有没有想过这个话的逻辑是有问题的。

如果看病贵意味着赚钱，甚至赚了很多钱。如果赚那么多钱，怎么会贵呢？如果又贵又难，意味着什么？贵，同时还不让别人进来，所以就难了。”

我们的开放是不足的，对市场，对民间，对国际的开放都是不足的，有各种隐性的管制。虽然文件鼓励社会力量办医，但背后隐性的东西太多。可以通过行业政策，财政政策，根据医院的等级、所有者的性质进行资源配置。

现在医疗体制改革核心的问题是行政垄断，中国的公立医院和民营医院，看病床数，病床使用率；诊疗人数、住院人数，会得出一个结论：公立医院是垄断的，公立医院是行政的附属，它在资源配置当中行政等级制发挥作用。

所以，公立医院没有一个竞争充分的医疗服务格局。

都在讲管理医疗，为什么这么难？结论是什么？

我们需要在这个领域从垄断走向竞争，需要打破管办合一，需要公平的竞争。

只有这样，商业健康保险作为支付方才能和服务方进行高效的合作。保险公司跟医院之间、药企之间，跟健康服务公司之间，才可以实现数据通、系统通、客户通，实现利益的协同。

观念4，通过专业化创造价值。

客观地讲，中国商业健康保险的专业化水平还是比较低的，体现在很多方面，比如客户定位、产品、渠道、风险控制等。

商业健康保险的占比方面：短期险占30%，长期险占70%，而长期险是一种泛寿险化的产品，是储蓄保险。另外，长期险基本上靠个险推广，呈现个险化特征。

因此，从销售渠道而言，70%是个人代理。最近两年网销崛起，特别是百万医疗发展非常快，直销比例占比较高，但是总体格局依旧未改变。

这种背景下，我的结论是需要专业化的经营。

为什么要专业化？因为人性是不完美的，理性是有限的。

波普尔：我为什么追求知识，我追求知识只是为了充分证明我的无知是无限的。所以本质上是无知的。

每个公司、每个人都有能力圈，为什么要专业化？很大程度上因为不专业化是我们的通病。

从这个角度讲我们需要专注，所谓的专业化经营就是集中精力全神贯注、专心致志。

怎么通过科技促进专业化？科技不仅仅是渠道的变革，科技也不仅仅创造场景性的保险，科技更多是对商业健康保险各环节的全面赋能。

我相信现在科技的各个领域跟商业健康保险目前经营的各个环节之间都有对应的地方。

只有专业化，才可以挖掘理论上巨大的健康保障需求。中国人口老龄化越来越大，中国的疾病谱在改变，要求行业把疾病和健康管理结合起来。 

商业健康保险的观念秩序

•关乎经济和社会转型

• 关乎寿险行业转型

• 放松对微观经营主体的管制

• 建⽴立竞争性的医保管理体制

• 建⽴立竞争性的医疗服务市场

• 通过专业化创造价值

商业健康保险的观念秩序的转变主要讲两点：

第一，放松管制和打破垄断需要促进法治。因为它背后本质的作用是让市场机制起决定性作用。

法治是政府守法，受规则的约束，简单说凡是个体能做的社会就不要做；凡是社会能做的，地方政府就不要做。凡是地方政府能做的，。

第二，价值创造需要敬畏和信仰。市场的逻辑是创造价值，然后分享价值。

– 通过使别人幸福，让自己变得幸福

– 出于利己之心，但是必须有利人之行

– 只有给客户创造价值才能赚钱

当然市场中也存在强盗逻辑：

– 通过使别人不幸福，自己变得幸福

– 把别人的东西拿过来就能赚钱

市场应是一个合作的秩序，要求市场主体对正当规则的遵循，要有敬畏之心。

关于制度，到底是先有制度然后人再改变，还是反过来先有人、个体的变革，才有个体观念秩序的重塑，有真正制度的改变？

美好社会密码是为自由担责，那么健康保险、产业发展密码是人人担责。