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揭秘:为何投保时不查既往病史,理赔时却去追查?

兰晓燕 2020-05-16 10:49:13


在很多投保人看来,这确是极具争议的一个话题。我们不时会看到一些案例,投保人在投保时顺利通过,在一段时间后出险,顺理成章地向保险公司索赔。可保险公司在深入开展核赔调查后,发现投保人曾隐瞒既往病史,最终下发拒赔通知书。


有不少投保人觉得保险公司在骗人,理由很简单。当初投保时,业务员不是询问过病史了吗?该回答的都回答了,怎么现在又纠结这个问题?还有的投保人更加愤愤不平,当初投保时,业务员都没有开口问我过去病史,怎么责任还算在我头上了?听下来似乎也说得在理,今天就来好好说说这个问题。


一、为什么投保时不深入调查?


原因主要有几点:


1
调查成本太高


如果每名投保人在投保时,保险公司都进行详尽健康调查的话,这个调查成本将高得惊人。一般而言,调查的范围是被保人生活区域及工作单位附近的医院以及一些大型体检机构。但是,如果投保保额非常高,或者在调查过程中发现一些蛛丝马迹的健康问题时,不排除进一步扩大调查范围。


如果每张单子都要这么调查,先不说调查人员忙不忙得过来的问题。至少每年用于调查的开销都会是惊人的天文数字,保险公司难以承担这么高的成本,对保险公司的偿付能力也会造成巨大影响。


2
调查工作量巨大


虽然说,现在已经是互联网时代,信息透明度大大高于以往。但是医保联网只是刚刚开始的工作,全国范围内并没有实现真正的联网。保险公司要想了解投保人、被保人相关就医记录,普遍的做法还是得亲自登门拜访,要求医院配合调取记录。


但是,不是所有医院都能顺利地谈好合作的,绝大多数情况下,保险公司调查人员必须去想要调查的医院一家家调取记录。即便如此,保险公司的调查工作也做不到完美。毕竟如果想把一个城市的医院全部调查好,少说加起来也得有上百家。如果是大型城市,那所耗工作量更夸张。


若想对每名被保人都完成"地毯式"调查,对于调查人员来说,几乎是不可能完成的任务。



3
保前调查可能造成保险公司的被动


前面已经说到,即便是调查人员披星戴月,含辛茹苦进行周密调查。可是,要想将投保人过往全面的健康情况逐一调查清楚,何其难也!一旦有个疏漏,那不是前功尽弃?这种情况,对保险公司来说是非常被动的。


因为一旦日后发生理赔纠纷,完全可以说保险公司为什么投保前调查了那么久没有调查出来,理赔时却调查出来了?根据《保险法》第16条的规定,保险公司在合同订立时,如果已经知道投保人存在未如实告知的情况还承保的,之后就不得解除合同了,发生保险事故就必须理赔。


这种情况下,保险公司就有理说不清了,因为保险公司很难证明在做保前调查时是否已经知道投保人未如实告知的情况。


4
调查产生的高昂成本潜在将由消费者承担


如此兴师动众的调查,成本巨大,那么,产生的高昂成本,将由谁来承担?


现在的实际情况,调查成本都是由保险公司来承担的,包括保险公司要求客户进行体检,体检费用也是由保险公司承担。但是我们经常听到一句话"羊毛出在羊身上",这高昂的调查费用,最终可能还得转嫁到投保人身上。


前面已经提到,如果每张单子都要进行保前调查的话,意味着将会产生保险公司难以承受的成本,但这些费用又必须由保险公司承担。


这样造成的结果就是有可能保险公司未来设计保险产品时,提高预定费用率的精算假设,从而导致整体费率提升。那么以后消费者购买保险就要更贵了,这不就是潜在地由消费者来承担高昂调查成本了吗?


因此,有针对性地进行保前调查,这部分的调查成本保险公司还是承担的起的,也不会对保险产品费率产生什么影响。如果真要每单做保前调查,保费是否会上涨可就真不好说了。毕竟保险公司是商业机构,是以盈利为目的的,可不是福利机构。


二、保前调查的原则是什么?


一般来说,针对不同年龄阶段的投保人,保险公司会设定一个免体检保额。只要投保人投保的保额在该额度之内,那么,投保人可以免掉体检。每家保险公司设置的免体检限额是不同的。


当出现以下两种情况时,保险公司才会进行保前调查:


1.当投保人投保保额超过了免体检额时,保险公司会对客户进行保前调查,安排体检并要求提供财务证明。


2.当被保人的保额与其职业和收入情况不匹配,或者在业务员提交的业务员报告中发觉被保人的存在可疑情况时,保险公司会对其进行保前调查。


通过这样的方式,保险公司以较为合适的成本代价来控制风险。不至于调查成本过高,也不至于让承保风险处于失控状态。



三、为何理赔时保险公司"斤斤计较"?


有人要问了,为什么到了理赔阶段,保险公司就变得那么"斤斤计较"呢?如果抱有这样的想法,其实是对合同严肃性的理解出现了偏差。


保险公司背后的股东都是有一定实力的,成立一家保险公司最少的注册资金也有2亿元人民币。而且保险公司都会通过分保和再保的方式来进一步转移风险,因此保险公司"不怕赔"!


但是,保险公司持续经营并盈利的基础是精算概率。如果出现大批骗保的情况,就会出现实际发生率超过经验发生率,势必导致赔付率大幅超过精算概率 。


不是某一张保单保险公司赔不起,哪怕保额再高都没有问题,而是保险公司必须坚持"不错赔"的原则。原因也很简单,就是不能鼓励投保人的骗保行为。


很多人不明白个中道理,一看到保险公司拒赔的报道,就理所当然地认为那是保险公司的问题。尤其是发现不少理赔纠纷案件中,法院最终判保险公司赔付,于是就更认为是保险公司不好,存在很多不可告人的秘密。这当中其实存在很大的误解。


要知道,国内的保险法是倾向于保护投保人的。一旦投保人和保险公司对簿公堂,双方存在两种不同解释时,只要保险公司无法举证,法院应作出有利于被保人和受益人的解释。这是我国《保险法》第30条所规定的,由此也导致很多保险公司判赔的案件。因此,一旦因保险纠纷对簿公堂,保险公司是很吃亏的。因此必须在理赔时"斤斤计较",不能因为自己理赔放水,从而鼓励了更多投保时不如实告知的行为。


2016年曾经发生过轰动一时的骗保大案。这起骗保大案,讲述了一名投保人在明知身患癌症的前提下,还带病投保,出险索赔,最终身陷囹圄的故事。


2016年,江南无锡市,该市一名外科医生,名叫高建业。某一天,高建业突然感觉身体强烈不适。高建业医学知识丰富,立马警觉起来,凭借自身多年的从医经验,判定自身的甲状腺,极有可能摊上大事了。甲状腺癌???一种不祥的预感席卷全身。如果年纪轻轻就患上了甲状腺癌,未来整个家庭将陷入万劫不复境地。老婆怎么办?小孩怎么办?高医生思虑再三,找来妻子廖晓芸商量。廖晓芸的身份不简单,她是一名保险业务员。高建业将自己的计划和盘托出——希望能购买重疾险,转移风险。


在惊闻丈夫极有可能患上癌症后,廖晓芸首先让丈夫找一家甲状腺专科医院确诊。随后,高建业化名"高飞",偷偷前往甲状腺专科医院求诊。医生诊断下来,是甲状腺癌无疑。高建业夫妇决定铤而走险,故意隐瞒患病事实,先后在13家保险公司,买下了790万总保额的重疾险产品。


待到重疾险的观察期一过,高建业就迫不及待地赶到医院动手术,将甲状腺乳头状癌切除,并据此向13加保险公司索赔,赔付金额共计790万元。一时间,保险圈哗然。


这件事在保险圈内引发了飓风般轰动,保险公司一致认为,此事涉嫌骗保。随后,公安机关介入,进行地毯式搜查,查找各种蛛丝马迹。要想在法律上证明高建业骗保,唯一办法,就是要找到,高建业曾在医院确诊过甲状腺癌。


据悉,鉴于高建业购买保险的时间为2016年5月-9月期间,对于2016年9月之前,赴医院就诊的甲状腺患者,警方做了大规模的拉网式调查,查验了三万多条相关就诊材料。最后,警方通过材料笔迹鉴定,确定,其中一家医院的"高飞",即为"高建业"。至此,案件定性——高建业于投保前,刻意隐瞒相关客观证据。高建业夫妇落网。高建业案曾经轰动全国


从上述案件可以看到,如果每名患者,都效仿高建业,动则"骗保"成百上千万,保险公司根本就开不下去,也不符合道德。


但是反过来说,如果高建业在凭借自身医学素养,判断身患甲状腺癌后,并没有用化名去检查,而是直接向多家保险公司购买790万保额的保险。那么,在过了等待期后出险,高建业能获得保险公司理赔吗?答案会让大伙吃惊,完全可以!


因为自己的怀疑并不构成确诊依据,只要投保人在投保前如实告知自己已知的健康情况及过往病史,等待期后出险。即便是事出蹊跷,保险公司有一万个怀疑,只要没有正当证据,保险公司一律不得拒赔。


投保人的合法权益,是受到保险法严格保护的!



四、如实告知是双方的责任!


在投保过程中,千万千万要遵循如实告知原则!这里的如实告知不光是指投保人要如实告知自己的健康状况,也指业务员必须如实告知合同条款,尽到应尽的健康询问义务。


先说投保人。根据保险法司法解释,"投保人的告知义务,仅限于保险人询问的范围和内容"。这里的保险人,指得就是保险公司,因此我们投保时要对照投保单上的健康告知来回答,而不是只听业务员的询问就可以了。


投保人需要对照投保单上的健康告知来勾选是和否,如果不符合的话,需要在说明栏详细说明,并且附上相应的病历资料。


需要注意,我国遵循的是“有限告知原则”,做到有问必答即可,投保单上没有问的问题可以不回答,不用把自己的疾病毫无保留地全部告知。


再来说下保险公司的业务员。业务员也必须遵循如实告知的原则。将合同条款中的保障责任、免责条款详细解释给投保人听,并且就投保单上的健康问题仔细进行询问,才是一名优秀业务员的基本素质!


既然客户选择相信我们,我们应该要用诚信回报他们。如果因为健康告知问题导致日后发生拒赔问题,无异于将自己置身于两难境地,甚至有可能产生经济赔偿损失。


因此,身为业务员,是沟通客户和保险公司的桥梁,必须要尽到如实告知的责任。这并不是单方面对投保人的要求,同时也是对业务员的要求。




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