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关于开展2019年度基本医疗保险门诊规定Ⅰ类病种鉴定工作的通知

营口市西市社区卫生服务中心 2022-06-13 13:52:03

为了做好2019年度市本级门诊规定Ⅰ类病种(原门诊慢性病)鉴定工作,确保该项工作顺利规范进行,现将有关事宜通知如下。

一、  申报工作流程

1、申报范围:在营口市本级参加基本医疗保险,申报病种符合门诊规定Ⅰ类病种范围的参保患者。

2申报材料:符合申报范围的参保患者,需提交本人2017年12月31日以前有确诊意义的住院病历(住院病历原件或加盖医院红色病案专用章的复印件),本人身份证复印件和2张一寸彩色近照。

外市的住院病历必须由二级以上医疗机构提供。

3、申报受理时间:2018年9月12日9月16日(主要受理站前区户籍的营口市本级参保患者),2018年9月17日9月21日(主要受理西市区户籍及其他地域户籍的营口市本级参保患者)。请符合条件预参加申报的参保患者合理安排申报时间,避开申报高峰期。

4、申报地点:营口市西市社区卫生服务中心(营口市中心医院分院,在辽河大街西36号,营口老街东口)。

5、申报流程:由本人或家属填写《营口市基本医疗保险门诊规定病种补助申请表》(只能申报一种病种),与申报所需材料一起提交进行初审。

初审通过后,依据《关于印发辽宁省医疗服务价格(试行)的通知》(辽价发〔2003〕35号)文件,患者需缴纳专家会诊费50元。

二、  体检工作流程

1、参保人员所提交的病历为三级甲等以上综合医院病历的,可自愿选择是否参加体检。

2、办理肺结核、慢性病毒性乙型肝炎的参保人员,所提交的住院病历为营口市第三人民医院和外阜传染病专科三甲以上医院住院病历的,可自愿选择是否参加体检。

3、办理精神疾病的参保人员不再进行体检。

4、所提交的符合要求的其他医保定点医院住院病历患者,必须按照要求到指定医院进行检查。

5、检查项目由相关医疗专家组依照申报人的实际病情确定。患者到指定医院检查,按照专家开具的检查项目交费体检,检查费用实行优惠,按照医院检查价格优惠的80%收取。

6、体检时间大体安排在10月10日-10月31日,具体时间、地点另行通知。

三、鉴定工作流程

1、不参加体检的参保人员,需本人或家属签字确认。经办部门将患者提交的住院病历等材料全部封存,日后交异地医疗专家组按照病历描述进行鉴定。

2、参加体检的参保人员,经办部门将患者提交的住院病历和体检结果等材料全部封存,日后交异地医疗专家组进行鉴定。

3、2018年12月15日后,可在营口市人力资源和社会保障局官网查询鉴定结果。鉴定合格人员到指定地点领取《营口市城镇基本医疗保险门诊规定病种医疗证》,在次年开始享受相应待遇。

四、门诊规定病种的管理

1、门诊规定Ⅰ类病种在一个年度内,起付标准500元(精神类、肺结核、慢性病毒性乙型肝炎不设起付标准)。超过起付标准以上的医药费用,符合门诊规定Ⅰ类病种用药范围的,城镇职工个人负担15%;城镇居民个人负担30%。

2、门诊规定Ⅰ类病种合格者可以凭《营口市城镇基本医疗保险门诊规定病种医疗证》、社会保障卡和门诊规定病种台账本在规定的医院和药房就医购药,个人负担上述部分医药费用,其余部分由医疗保险经办机构同相关医疗机构、药房结算。年度内按门诊规定Ⅰ类病种补助标准执行,结余部分不结转下年。

3、对门诊规定Ⅰ类病种实行动态管理。对超过用药时限、死亡等患者要及时停止其相关待遇。

4、市社会保障中心要密切监控有关医疗机构和定点药房执行Ⅰ类病种管理规定情况,对违规行为及时予以纠正并处罚,情节严重的,医保经办机构依据协议管理条款处理。

5、办理门诊规定Ⅰ类病种所提供的住院病历等一切医疗资料必须真实。若发现患者提供虚假的住院病历等资料、或者谎报卧床不参加体检,暂停其三年参检申报资格;对提供虚假资料的医院由医保经办机构依据协议管理条款处理,对相关责任人通报市卫计委并由其所在单位严肃追责,情节严重的移交相关部门处理。

6、办理门诊规定Ⅰ类病种所提供的住院病历等资料,由人力资源和社会保障局医疗保险科保存至次年6月末。患者及家属可在次年1-6月及时领取,逾期不领取者,视为放弃,由人社局处理。

咨询电话:市人力资源和社会保障局 医疗保险科 2980141

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