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谈谈我对保险法中如实告知义务的认定和保险人合同解除权的解读(二)

2022-04-28 11:28:41

 前面我讲了本课题的前半部分,就保险法中的如实告知义务认定阐释了我个人的理解,也收到了很多圈内朋友的意见和建议。大家对文章中的观点和做法一致认同,这也说明目前在行业中对于不实告知的认定和理解一致性上是很高的。接下来我将就不实告知的后果进行阐述,希望各位读者看过之后能有所启发和收获,并希望各位业内专家多多给予专业的点评和意见。 

根据保险法第十六条的规定,如投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同

前款规定的合同解除权,自保险人知晓解除事由起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

 也就是说未如实告知的直接后果就是,保险公司有权解除合同,同时拒绝承担赔付责任。但保险法对保险公司的合同解除权又做出了自知晓解除事由起30天内合同生效两年的限制,以防止保险人对该权利的滥用,维护作为相对弱势群体的客户一方的利益。那么问题又来了,自知晓解除事由起如何界定?合同生效后两年对于复效保单如何处理?

 

在我开始这个话题之前,我想和大家先分享一个真实的案例,该案经过了一审,二审及最高院的再审,信息量有些大,我会将一些重要的信息拿出来和大家讲,相信大家看完后会对投保人未如实告知以及保险人合同解除权的行使有一个更加全面的认识。

 案情基本内容:

 张某某于2012年10月9日在保险公司为自己投保终身寿险附加提前给付重大疾病保险,客户告知为否,免体检保额内,标准体生效。2013年8月2日,张某某因高钙血症在上海某医院住院治疗,因病情恶化身故。受益人于2013年10月22日委托代理人提交了理赔申请。张某某身故后代理人即把这个信息告知了保险公司,得知这一情况后保险人于2013年8月28日展开调查,于2013年9月28日理赔调查结束,调查期间发现被保险人在2012年4月和2012年7月两次因系统性红斑狼疮住院并服用激素及补钙药物治疗,故保险人以投保人故意隐瞒投保前疾病,不履行如实告知义务为由解约拒赔,于2013年10月24日发出理赔结果通知书,。

,且该疾病严重程度足以影响到保险人是否接受本次投保,同时保险公司在2013年9月28日理赔调查结束后得出拒赔,解约的调查结论,并在30天内发出理赔决定通知书,在合同解除权行使期限内,驳回受益人的诉讼请求,支持保险人的主张。

看到这里,肯定已经有业内专业人士看出了这个案件中明显的而且是最重要的一个问题,保险公司从2013年8月28号开展调查,整整一个月才完成调查报告,难道是保险公司在调查报告提交的那一天才发现客户存在不实告知的证据吗?而且时隔一个月后才发出了理赔决定通知书,是在等客户提交理赔申请吗?

 这个案子的剧情在高院的再审中发生了实质性的反转,而反转的主要原因之一就是我们上面所提到的,经过高院对前两次庭审笔录的调阅发现,保险公司的调查人员在2013年8月底和9月初就调取了被保险人的既往住院病历,所以高院判定一审和二审中按2013年9月28日作为知晓解除事由起认定错误,其自知晓之日起是早于这个时间点的。最终高院考虑客户在投保时隐瞒重大病情属于严重不诚信,但保险公司在实际操作中也未积极行使其合同解除权,双方互有责任,酌情判定保险公司按照身故保险金的50%赔付给受益人。

 当然这个案子还有其他调查细节,我将不在这里给大家一一详解,我在这边就想和大家谈谈这个自知晓解除事由起30天。


 自知晓解除事由起,这个时点怎么判断呢?通常的理解是保险人首次获取和得知投保人存在投保前不实告知证据的那天,比如保险调查人员发现客户投保前的住院病史和异常体检报告的当天,或者一个客户在加保新契约的时候提交的病历资料显示客户既往有严重疾病史,而这个严重疾病是投保时未告知的,核保发现客户投保前病史这一天即可以作为自解除事由开始日期。再比如说一个客户在保单签发后进行保单变更申请,提交了新的健康资料,而其中包括被保险人投保前的疾病史,在保单变更部门收到客户病史资料的当天就属于自知晓解除事由起始日,当然还有很多其他的情况在这里不一一列举了。在这里我通过大量的例证来说明这30天的重要性,因为这是保险人能否行使合同解除权的非常重要的一项条件,而因这样的错误导致后续保险人合同解除权丧失的并不是个案。对于保险人其中任何一个小小的流程和环节出现失误都将会带来严重的后果,也许这张保单保额是20万大家可能觉得并不觉得,但如果是2000万或者2个亿的那就将是灾难性的。

 

让我们再来看看另外一个保险人行使合同解除权的时间限制,即合同成立两年后,保险人不得解除合同。

新契约的自合同成立之日起两年内好理解,那么问题来了,如果这张保单是复效后发生理赔事故的,该如何认定两年可抗辩期呢?

复效意味着原保单的效力继续,但保险合同复效对于告知义务,不可抗辩条款的适用是否产生影响呢?不可抗辩期的起算日该如何确定?是合同订立时还是合同复效时?对于上述问题的理解,目前业内比较认同和一致的做法是我们认为保单复效其实是一份原合同的新告知,复效原来合同的效力并不能豁免客户在复效时的如实告知义务,目前统一也被目前司法认可的方式是保险人对于投保人在订立合同时已经履行的告知义务的抗辩,应自原合同成立时算起,而新告知内容的抗辩期应自复效日开始算起。若投保人在复效申请书中做出了不实告知,保险人亦有2年的抗辩期。太多的例子告诉我们,多数复效案件都是客户在新发现疾病后申请,因健康状况发生变化的人更愿意去复效,更容易发生逆选择风险。

 

 关于保险欺诈,合同解除权和合同撤销权的问题。


 在新保险法司法解释(二)和(三)征求意见稿中,曾经把“投保人违法如实告知义务的,保险人可以按照《合同法》第五十四条要求行使撤销权的,,但后来在正式发布的司法解释(二)和(三)中因争议太大这条并没有被放进去,这也从某种程度上为后来部分案例的判决带来了较大的困扰,被那些带有恶意投保目的投保人钻了空子。


我的个人意见和观点:

保险法上的如实告知义务和合同法上的可撤销制度都是为了解决合同双方当事人信息不对称的问题,保险合同作为一种典型的射幸合同,投保人缴纳保费,而保险人基于投保人告知的基础上提供保障,这是一种对价平衡的关系,而合同成立的基础是最大诚信原则。但很多投保人熟读熟知保险法后,在投保时故意不告知已经存在的疾病,等着两年抗辩期的结束来骗取保险金,这样的情况明显违背了《保险法》中不可抗辩条款的初衷,也纵容了社会中恶意投保进行保险金诈骗的事件发生,与社会文明发展背道而驰,应予严厉打击。保险法作为一种特殊的合同法,适用优先适用原则,但也应遵循合同法的最普遍原则,即合同双方应本着诚实,信用,平等的契约精神订立合同,对于投保前保险事故已经发生而故意不告知的,即便超过了两年可抗辩期,保险人应仍然可以投保人保险欺诈的行为来主张撤销保险合同,也就是该合同是无效合同,也就不存在赔付保险金的义务。而对于投保人的主观上的重大过失造成的,也应个案来分析,不应一棒子打死,也不能一味的纵容。


最后让我们来总结下投保人不实告知的认定和保险人合同解除权的问题,作为一般的谨慎投保人应该在投保时在最大诚信的基础上做到尽善告知,这是保险合约成立以及后续保险利益保证的基础,而保险人作为客户风险转嫁的承接方,以客户的如实告知作为定价基础提供长期的甚至是终身的保障,投保人的不实告知和保险人的合同解除权是互为前后因果的关系,在这个过程中我们应明白和掌握:

  1. 投保人的如实告知是法定的义务,保险体检不能豁免投保人的如实告知义务。

  2. 投保人的告知属于询问型告知,范围以保险人投保资料中要求的问题为限。

  3. 按照”谁主张,谁举证”的处理原则,保险双方当事人对于是否履行如实告知义务需要提供充足的证据来支持。

  4. 保险人以投保人未如实告知拒绝给付保险金的前提是解除保险合同,而解除合同的前提必须:

  1. 有足够的证据证明投保人的未如实告知属于投保前就存在且保险人未知的;

  2. 有足够的证据证明投保人的未如实告知是保险人在投保资料中已经问询过的;

  3. 有足够的证据证明投保人的未如实告知满足了故意或重大过失,在此需要区分重大过失和一般过失;

  4. 有足够的证据证明投保人的未如实告知足以影响其是否承保或者提高费率,足以影响应以全行业的普遍认知和做法为基准,而不是保险人自己的理解和标准;

  5. 行使合同解除权必须在自知晓解除事由起30天内;

  6. 在合同成立起两年内,但保险欺诈不应以两年为限。

 

保险作为人类历史上最伟大的发明之一自诞生以来,保险人和投保人就信息的不对称问题的斗争就一直没有停止过,但社会文明总是在不断进步的,我们相信随着保险法的不断完善,以及技术的发展特别是大数据和各类反欺诈技术的应用必将会引导我们的保险市场向着更健康,更稳定的方向发展。

 



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