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我写了很多期商业保险的文章，重心都在具体产品对比上，随着后台询问保险的问题越来越多，我发现，其实大家除了关注产品本身外，还非常关注后续的理赔问题，毕竟买保险是长期的行为，并不是一锤子买卖，若干年后如果真的面临理赔，谁也不希望自己早些年埋了一个雷，对不对。
理赔这事情，非常专业，我自己不敢随意写，所以就请我保险行业内的朋友分享点理赔的知识，他是国内一家大型保险公司省级分公司理赔负责人，从事理赔工作也有很多年了，每年都要处理非常多的理赔案例，在这个领域有自己的认识。
今天的文章是寿险理赔从业人员的经验分享，转载自他的个人公众号：寿险小咖（id：shouxianxiaoka），大家如果有什么理赔上的困惑，可以去后台留言咨询。
希望可以给大家一些启发，能够在未来规避一些雷区，对理赔建立起一个前期认知，在投保的时候才会做到心里有数。
以下是朋友的文章。
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对于重疾险的赔付条件，我（特指朋友）自己总结的是以下三点：
1、达到条款约定的保险责任；
2、不属于条款中的免责事项；
3、投保前疾病如实告知并通过核保、投保前疾病不影响合同的成立或足以提高费率。
这三点也是我平常在处理重疾险案件依次进行的三个步骤。
重疾险属于定额给付型，简单来说就是承保的时候保险公司划了一个圈，达到圈里面的病种了，排除一些不赔付的情况后，保险公司按照合同约定赔付重疾险的保额。所以达到条款的保险责任是第一步，如果所患的疾病不属于约定的责任或疾病严重程度没有达到条款约定的程度，都是没有办法赔付的。
那么怎么样才能算达到？
绝大部分条款在划圈时，划了两个部分，一个是赔付规则，另一个是疾病范围，两者需要同时满足。
先看赔付规则：赔付规则一般在条款的保障责任部分，下面例举一些市面上比较热门重疾险的表述：
1、百年康惠保（此类产品是将观察期与保障责任分开描述，类似产品平安福、阳光人寿i保、众安尊享e生、）
大家注意，这里条件有三个：
（1）等待期（又叫观察期）以后，这里需要注意的是，不仅仅是投保后有观察期的限制，如果合同中止再进行复效，也会有观察期的限制。
（2）经百年人寿认可的医院。目前大部分保险公司都会要求提供公立二级以上医院（通常是县一级人民医院以上等级的医院）以及具有相应资质的医师来出具的疾病诊断，也是基于公立二级以上医院更加规范、严格。
在理赔审核时，对于非公立二级医院就诊的不会简单拒付，而是会根据医院的病例、检查报告以及用药等等方面来进行综合评估，如果有可疑，理赔人员可以拿着客户的医疗材料前往三甲医院的专科医生进行确认，比如对恶性肿瘤的病理结果有疑义，可以拿到更权威医院的病理科请医生会诊。如果仍然有争议，还可以委托第三方鉴定机构进行疾病鉴定。
（3）首次确诊条款中的重疾。这个部分在投保前疾病部分重点表述。
2、华夏常青树（此类产品将观察期与保障责任混合，类似表述有和谐健康慧馨安2018版plus、泰康乐安康、安邦长青树、复星康乐e生）
这里一共写了两段，分别是观察期内出险及观察期外出险。条件有二：
（1）合同生效、复效后因为意外伤害/生效、复效后观察外因意外伤害以外的原因。有两个地方需要注意：
一是对于意外原因导致的重大疾病，是没有观察期的限制，也就是说合同生效后下一秒，被保险人因为意外事故，比如车祸，患了重大疾病，也是正常赔付保额。二是什么是意外伤害以外的原因，包含了疾病以及无法确认原因的情况。
（2）初次患本合同所列的重大疾病。
3、哆啦A保（此类是重疾分组多次赔付，类似产品同方全球康健一生多倍保、工银安盛御立方、信泰i立方）
（1）首次重疾描述与平安福、康惠保等产品基本一致。首次重疾赔付后，该组别重疾责任、合同的轻症责任及身故责任均终止，但合同仍然是有效状态，现金价值降低为0（现金价值指的是合同退保可以拿到退保金）。
（2）赔付第二次重大疾病需在第一次重疾确诊之日起180天后。
上述产品资料大部分来源于慧择、i云保、保险师等互联网平台，条款可能会有更新，但保障责任描述基本相差不会太大。
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我们再来看第二个部分，约定的疾病范围。
保险条款中都会对每一种疾病种类进行明确定义，疾病的定义需要严谨的医学知识，所以各家产品都会相互借鉴以保持行业标准一致。
换句话说，同一种疾病在一家达到重疾标准，另外一家没有达到的可能性不太大，投保时不需要过多担心这个问题。
重疾险第1项到25项是由保险协会跟与医师协会共同制定，所有重疾险产品都是一致的，这25项疾病最为常见，几乎可以涵盖80%以上的重疾赔付。
下面例举一些比较常见的重疾认定方法：
1、恶性肿瘤
恶性肿瘤就是我们常说的癌症，除了常见的甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌、肝癌、肺癌等常见癌症，还有母细胞瘤、淋巴瘤、白血病（血癌）等虽然名称中没有带癌，但也归属于恶性肿瘤类别。
恶性肿瘤的ICD-10编码查询方法也很简单，直接百度ICD10，属于对应的疾病的名称，以Cancer首字母C开头的，归类于恶性肿瘤。
那么恶性肿瘤的确诊依靠的是病理报告，病理报告长这样
（图片有点怕怕的，就马赛克了）
如果病理诊断中带有癌字，那基本上就符合恶性肿瘤重大疾病了。
恶性肿瘤的确诊日期就是病理报告的日期。
2、需达到一定条件类重疾
常见的类型重疾有：急性心肌梗塞、终末期肾病、重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期。
这类重疾是经常出现理赔纠纷的地方，首先要明确一点的就是临床诊断跟重大疾病标准两者并不对等，重大疾病的定义是对患者产生严重影，所以要求会更严格，需要达到某些特定条件、阶段。
比如终末期肾病，是属于慢性肾功能衰竭尿毒症期，而在此之前的代偿期、失代偿期等都不能算达到终末期肾病。
这类重疾的确诊日期通常是入院日期。
3、需要手术类重疾
常见的有：器官移植术、冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜手术、良性脑肿瘤、主动脉手术
需手术类重疾在轻症出现前，一直是饱受诟病，认为要求过于严苛。随着医疗技术的进步，类似于开胸的手术逐渐被介入手术取代，而介入手术也被纳入轻症，所以手术类重疾赔付越来越少。
手术类重疾的确诊日期一般是手术日期，理赔的时候也需要相应的手术记录。
4、需要功能鉴定类重疾
常见的有：脑中风后遗症、脑膜炎后遗症、瘫痪、严重阿尔兹海默症、严重脑损伤、严重帕金森、严重三度烧伤
这部分重疾在发病后经过治疗，需要在180天或更长时间以后临床上达到稳定后，再进行肢体功能的鉴定。如果就诊的病例中有明确的描述，可以直接作为达到重疾的依据，没有的话，保险公司就会要求前往当地的司法鉴定所进行相关的鉴定了。
如果定义中出现“永久不可逆”的描述，也是要求诊断后180天仍然无法恢复。这类重疾的确诊日期就是鉴定报告的日期。
重疾的病种非常多，上述也只能是归纳一些比较典型的重大疾病，如果需要对具体某个案例确认是否达到重疾，可以微信我。
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1、保险公司说我没有达到理赔标准，但是我自己不认可理赔结论，我该怎么办？
我自己并非学医出生，也会碰到一些比较复杂、罕见的疾病拿捏不准或者客户对理赔结论有异议的情况，我自己的办法是陪同客户一起前往三甲医院，找该疾病方面的专家进行咨询并且留存好对话录音，这样做的目的并不是找理由拒赔，而是找理由给客户赔付，医生的肯定答复便是赔付的依据。碰到一些明显达不到重疾标准，比如只是一个子宫良性肌瘤，客户要求索赔重大疾病，在多次解释仍无果的情况下，也会采用上述的办法。
2、我检查发现自己患了或疑似患有重疾了，但是又到收保费的日期，保费可以不交吗？
这种情况就牵涉到了重大疾病的确诊日期问题，尤其是月缴费保单。我们都知道保单在交费日期未及时交保费，从应交保费日起有60天的宽限期，在这宽限期内确诊重疾是可以正常赔付的，但是过了宽限期保险公司就不再承担责任。
前一段时间就处理了一件类似案件，客户发现自己甲状腺穿刺结果不理想前往上海医院做进一步确诊，在就诊期间没有继续交保费，因排期问题等确诊甲状腺癌已经是3个月以后，此时合同已经失效，但是重疾确诊的日期已经是在宽限期外，按照合同的要求是要确诊重大疾病，导致最后无法正常赔付。
所以只要没有理赔结束，保费该交正常交，多收的保费保险公司会原封不动随着保险金一起退回来。
是否达到赔付条件的在实务中争议并不多，我们需要明确一个概念，商业保险不同于社保，不是交了钱啥疾病都承担，商业保险有自己的游戏规则，我们要做的除了吐槽外，更重要的是了解这个规则。
本篇文章为个人经验分享，可能存在偏颇，仅供交流。
ps：我朋友是非常谨慎的人，他说理赔是个大话题，一篇文章不可能尽善尽美涵盖一切，只能是一个阶段的经验分享。后期他会继续写相关的文章，只要对各位朋友有帮助，我这里也会及时分享给大家。
pss：这几天朋友圈都被“药神”刷屏，我看了那么多评论，最认可的是Ent_evo的“ 没有人是药神，科学进步才是药神”这篇文章，推荐大家去网络上找一下。我很喜欢文章的最后一段：
“能让医学撇开这种技术、能让病人不再重复这些悲剧的唯一办法，那就是新的知识；迄今为止获得这些知识的有效源泉只有一个，那就是更多的科学研究，特别是不起眼的基础科学研究。面对癌症这样的复杂疾病，不可能再寄希望于像牛痘那样撞大运地找到特效药；只有当我们深入理解了基因如何表达，细胞生化如何运行，机体免疫怎样发挥功效，我们才有可能找到疾病的本质机理，才有可能掌握真正的医疗技术，用最少的资源治愈病人。”
科研人员在攻克癌症这条路上，从未放弃过，我们作为普通人，要对此充满信心，与此同时，身边发生的每一例疾病悲剧，都在重复又重复地提醒着我们，请爱护着自己那日常中备受着折磨的身体吧。
（过往保险文章请回复重疾险、寿险、意外险、医疗险、老人保险等关键词。）