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【保险课题】可以带病投保吗?如实告知是什么意思,

2022-06-08 12:28:18

答案:可以!但是需要如实告知!


什么是如实告知?

保险的第一原则就是:最大诚信原则。这是对保户和保险公司双方的约束,任何一方违反这个原则,都必须责任自负。所以,如果真的有病,如实告知,可能会加费保,可能会拒保。这其实是对保户负责。试想人人都这样,那么客户就是在白白拿自己的钱去给别人治病,保险公司一旦偿付能力骤减,直接影响的还是客户的保障利益。 


香港保险遵循“最高诚信原则”,投保时需要向保险公司如实告知受保人的身体健康状况以及疾病史,如实告知的形式是填写保单申请书中的健康问卷。保险公司通过核保后,给出承保结果。核保过程中,保险公司根据申请人申报情况,可能会要求受保人进一步体检,甚至体检很多次。通常,如果投保保额过高就会要求体检,同时保险公司也会按照一定的比例,抽查一些完全健康的受保人体检。


如果保险公司顺利承保,在等候期之后出险,由于您投保时如实告知,那么你会占据主动权,保险公司不得拒绝赔偿。如果您未如实告知,保险公司以违背“最高诚信原则”,而拒绝做出赔偿,同时保单可能重新进入核保程序,或者直接失效,已交保费可能不会退回。

而核保结果通常有五种

1、正常承保:最理想的结果,保险公司做出完全正常的承保;

2、加费承保:在正常保费基础上增加一定保费比例通过承保,增加保费比例可能20%,甚至高达100%,这时需要衡量加费情况是否在您的承受范围,也可以选择调整保额达到承保目的。一旦保单生效,之后出险保险公司是要完全做出理赔的;

3、除外责任 :对于某些特定疾病不予承保,比如乳腺原位癌乳腺癌除外,甲状腺癌除外或者胃癌除外等等,其他都正常承保。有时候可能与加费承保同时存在;

4、延期承保:目前健康状况不明,需要一定时间观察,待明确诊断后才能决定是否承保。通常大病初愈,例如刚出院或刚做完手术,至少三个月内不建议投保,建议半年到一年以后尝试投保;

5、拒绝承保:最糟糕的情况,就是保险公司不接受你的投保申请。因为您发生理赔的风险超过了保险公司的风险承受范围。

01

“如实告知”是个什么鬼?


买过寿险、健康险(重疾险、医疗险)的人,大概都见过这个。



不管是通过线下代理人买保险,还是在网上投保,保险公司会要求投保人填写这份问卷。这其实是投保寿险以及健康险(重疾险、医疗险)中非常重要的环节——“如实告知”。


“如实告知”的目的是使保险公司能正确了解被保险人的健康状况,由此来判断是否把保险卖给这个人,或者要不要对他实行点“差别待遇”。


不“如实告知”行不行?猫妹也学术一把,“如实告知”是投保人的义务,其法理依据在于保险合同是最大诚信合同,投保人远比保险公司更加了解保险标的(就是被保险人)的情况,所以履行告知义务是投保人的法定义务。

02

告知!告知!到底怎么告知啊?


既然是义务,那就得遵守。但是,怎么告知才算“如实告知”?得告知到什么程度呢?


保险法第十六条:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


翻译一下,最关键的一点:只有那些足以影响保险公司是否承保或者提高保险费率的,需要进行如实告知。


▌有些告知没必要

不瞒各位,猫妹N年前第一次买保险,把“如实告知”部分看了N遍,回家把病历本、体检报告拿出来仔细研究了半天,最后,我告诉代理人,我在某次体检报告出现过“转氨酶轻度升高”,然后半个月后复查一切正常(后来再检查也没再出现过异常)。等猫妹拿到保单时,发现代理人并没有把这段“黑历史”给填上,猫妹灰常生气,逼着代理人把保单给我退保,把这些信息填进去又重新投保了一遍。现在想来,真是过了,这不是给代理人、给核保人员添乱嘛。


估计当年还没有“贱人就是矫情”这句台词,否则……N年过去,猫妹给大家讲这段历史,就是想跟大家说,如实告知也要有个度。


人不是精密仪器,吃五谷杂粮,基本都有个头疼脑热,成年后公司还会安排定期体检,也会出现这样那样的小异常。如果在投保时,把过去的医疗记录都列出来,比如上个月的结膜炎、几个月前的感冒发烧、几年前的胳膊脱臼、十年前的拉肚子……如果真的费尽心思仔细回忆,相信很多人能列出来很多条的。这些治好了就没有任何后遗症的,也不会再复发的,不足以影响保险公司的承保结论的,可以不告知。


▌有些告知必须做

但是,有些疾病,一旦保险公司在健康问卷中明确提到了,就必须如实回答。


举几个例子,先天性的心脏病,高血压,糖尿病,甲状腺问题,乳腺结节……甚至还有保险公司会问身高体重估算BMI值。


最简单的如实告知原则,只有两句话:

只要是健康告知问卷询问到的内容,都应该如实回答。


保险公司没有询问,就算我们知道某个指标存在异常,也无需告知。


理由很简单,保险公司用问卷提问,你只需要针对提问回答即可。


保险公司的健康问卷的设计是个性化的,不是完全一致的,不同的产品精算师使用的风险定价模型不同,也决定了保险公司关注的疾病风险不会完全一致。举个简单的栗子,A保险公司只问询是否患有“严重肝脏疾病(乙肝大三阳,转氨酶高于正常值2倍以上,丙肝,酒精性肝炎,肝硬化,肝功能衰竭)不能投保,但是B保险公司却会问询是否患有“肝炎”。所以要仔细看好。


03

有问题,告知了,会怎样?


一张都是“否”的健康问卷,代表你可以光荣地进入后续投保的环节。但一旦某项告知出现了“是”会发生什么事儿呢?


如果是网销的重疾险、寿险,一旦出现“是”,就意味着这个产品不能购买了(除非是保险公司能引入智能核保,或者开通了线上人工核保)。因为网销保险的各种费用很低,所以产品费率普遍低于线下渠道的保险,因此,在控制风险上也较为严格。


如果是线下渠道,带病投保要看实际的病症情况。一般会有以下 5 种结果:

❶ 正常投保

告知的事项对投保的影响不大,保险公司会给出正常投保的结论。


❷ 加费承保

已有病史增加了以后罹患重疾的风险,需要用比普通人高的费率进行承保。之后出险可以正常理赔。


❸ 除外责任

某一部位或器官罹患重疾的风险很大,不过其他的脏器还好,这时通常给出除外承保的结果。也就是说除外的器官或部分发生重疾,保险公司不承担赔偿责任,其他部位的疾病出险是可以正常获得理赔的。


❹ 延期受理

目前健康状况不明,需要一定时间观察,待明确诊断后才能决定是否承保。


❺ 拒保

保险公司在核实了提交的资料后发现风险超过了公司的承受范围,这时就会拒保。


► 第一种是最理想的结果。


► 第二种、第三种是一个警钟,现在还能“有条件”承保,但过两年年纪变大就可能变成拒保了。


► 第四种,还有机会,如果危险因素消失,保险公司是可能正常承保的,比如猫妹遇到一个孩子出生后心脏内卵圆孔未闭合,核保建议是等闭合后拿着检查结果就能正常投保了。


► 第五种,最坏的情况,连买保险的机会都没有了。


如果是在网上投保,现在很多产品都可以线上人工核保或者是智能核保了,智能核保非常方便,瞬间就出结果,还不会留下痕迹。



一般而言,保险业界就「未披露重要事实」的标准,是指客户在投保时未有全面披露过去重要事实,包括重要 病历,而所未被披露的重要事实「将直接影响相关保单会否被批核或将衍生获批核的特别条款」。 

 

若保险公司在处理索偿时发现上述情况,保险公司可行使保单合约之条款撤销该保单及/或附加契约,并退回保单持有人已缴付的全部保费。而所递交的索偿申请 (不论是否与未有披露的重要事实相关) 亦将会被拒。 

 

为了更灵活处理上述情况及以客户的利益为前提,我们现会在撤销保单及/或附加契约前,以客户的「最新健康 状况」重新进行核保程序。「最新健康状况」包括但不限于过往病历、赔偿记录及现时健康状况。

有关处理方 法如下: 

1)   若客户的「最新健康状况」仍然在可承保范围内,我们将以附加不保事项及/或征收额外保费的形式供客 户考虑继续享有保障。但所递交的索偿申请仍然不会受理; 

 

2)   若客户的「最新健康状况」不能承保,我们将维持撤销该保单/附加契约的决定,并退回保单持有人已缴付的全部保费。 

 

我们欲藉此向业务伙伴分享有关披露重要事实的重要性,并请大家关注以下重要事项: 

 

1)业务代表应一如以往向投保人解释如实披露事实的重要性,并协助投保人向友邦提供全面和准确的数据。 

 

2)   就我们于核保过程中要求的数据,投保人应详尽如实地披露所有数据。

 

3)   业务代表必须明确了解并提醒投保人,一切未有如实提供和披露的数据,若足以对核保决定有所影响,不论该等资料是否与日后索偿的原因相关,亦可能导致保单失效,继而令投保人不能获得赔偿。 

 

若投保人和业务伙伴能明白到提供全面和准确数据的重要性和注意以上要点,将有助减少和避免保单缮发后因 此而引起的拒赔和纠纷。 



披露重要事实的重要性之常见问题Q&A


问题(1):    

有没有更多有关「未披露重要事实」的例子或阐释?例如,感冒、头痛、颈部疼痛、胃气等会否被 视为「未披露重要事实」?这些症状是否需要披露?

答:   

任何未经披露而影响核保决定的事实均为「未披露重要事实」。对于可能显示轻微或重大健康问 题的症状,我们需要找出症状的成因,以决定它们会否影响核保决定并定为「未披露重要事实」。 如有疑问,我们建议在提交申请时披露所有症状。 

 

问题(2):     

如果保单已生效逾两年,可争议期理应届满。 当被发现存在「未披露重要事实」时,保单仍可能 被撤销吗?

答:        

医疗产品如特级「健康之宝」医疗保障计划、至尊医疗计划、「永无忧」住院及手术赔偿附加契 约等并不设不可争议条款,如有「未披露重要事实」,保单可能被撤销。 

 

问题(3):      

如果客户使用医疗卡接受友邦网络诊所的医疗服务,是否代表友邦知悉客户的病历及健康状况? 

答:   

在申请任何保单时,申请人/受保人必须诚实回答问题,并向友邦全面及坦诚地披露所有他/她/受保人的身体和精神状况、病历、求诊史及任何其他所需数据。如申请人/受保人于友邦有索偿记录,申请人/受保人在申请时仍应作出申报。所有核保决定均基于申请人/受保人申报和披露的资料。



小科普


保险是一个逆选择很严重的产品。


简单地说,就是保险公司希望健康的人投保,而健康的人保险意识不强,大多数是等等看,不着急考虑买保险;而身有疾病或略有不适的人才会激发保险意识,主动考虑保险,但保险公司又不希望这类人群投保。因此,带病投保是普遍现象。


如果带病投保,后果将是怎样?


1、恶意隐瞒。如果你能躲的过保险公司的核保,顺利拿到了合同,那么当理赔时如果查出带病投保,保险公司完全可以不赔并不退还已交保费。 
2、非故意隐瞒。在自己也不知病情的情况下投保通过,如果理赔时查出情况属实,则保险公司不赔,但可以退还保费。 



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